sábado, 4 de agosto de 2012

MATURAÇÃO SEXUAL PARTE II


INTRODUÇÃO



Podemos definir adolescência como uma fase lenta de transição que ocupa o período entre a infância e a idade adulta. Tem como característica transformações psicológicas, sociais e somáticas.
O critério cronológico, isto é, uma faixa etária entre 10 e 20 anos, é utilizado pela OMS para demarcar este período. Apesar desses números facilitarem as ações e os programas de assistência à saúde, sabemos que existe uma ampla variação quanto à idade de início da adolescência entre indivíduos dentro de um mesmo contingente populacional ou pertencentes a grupos populacionais distintos. E escolar ou adolescente? De fato, concordamos que a adolescencia começa quando começam a aparecer os carateres sexuais secundarios.
Com base em critérios biológicos, a adolescência abrange uma fase de modificações anatômicas e fisiológicas que transformam a criança em adulto. Corresponde ao período que vai do aparecimento de caracteres sexuais secundários e início da aceleração da velocidade de crescimento estatural (estirão pubertário), até o desenvolvimento físico completo (função reprodutora já estabelecida e parada de crescimento.

Todo processo de maturação biológica que ocorre durante o período da adolescência é designado de puberdade.
Segundo o critério psicológico, o adolescente vivência um período de mudanças, onde a busca de identidade, a aceleração do desenvolvimento intelectual e uma evolução da sexualidade estão incluídos. Nesta fase observa-se também um desenvolvimento do pensamento abstrato e uma necessidade crescente de independência além de atitudes contestadoras.
Podemos considerar a adolescencia como ser formada de tres fases: inicial, medio e final.
Na fase inicial ja temos o desenvolvimento biologico - que as vezes começa a idade de 6 anos com a produção dos hormonios pela adrenala.
Desse jeito, podemos encontrar criança de 6 anos que ja tem um pouco de pelo debaixo do braço (uma puberdade precoce).
Então, não trata-se de uma produção de hormonios sexuais pelas gonadas, mas sim pela adrenal.
De fato, quando vão começar as verdadeiras mudanças?
Normalmente quando começa a "resposta", a reação das gonadas.
Primeiro, vai aumentar a sensibilidade da hipofise ao estimulação exercitada pelo hipotalamo (o hormonio Gn-RH). Neste momento desencadeia - se as reações interligadas de secreção hormonal - secreção das gonadotrofinas hipofisarias, isto e, LH e FSH.
Normalmente, a liberação dos hormonios acontece durante a noite, de uma forma pulsatil.
O resultado e que os androgenos e os estrogenos começam a ser produzidos pelas gonadas. Isto e o começo do desenvolvimento das gonadas e dos carateres secundarios - o começo, então, da adolescencia.
CRESCIMENTO FíSICO
Como vimos antes, os termos puberdade e adolescência não podem ser empregados como sinônimos.
Puberdade se refere exclusivamente aos eventos biológicos que ocorrem nessa fase. Adolescência tem um significado mais amplo, pois, além de englobar as modificações corporais características da puberdade, inclui também modificações psicossociais.
A puberdade apresenta duas modificações biológicas típicas deste período:
  • a maturação sexual
  • o grande crescimento físico - o estirão da puberdade ou pubertário.
Excluindo o primeiro ano de vida, é a fase que um indivíduo mais cresce.
O estirão ocorre cerca de dois anos mais cedo nas meninas. Situa-se entre 9,5 e 14,5 anos no sexo feminino e entre 10,5 e 16 anos no sexo masculino.
O início do desenvolvimento puberal apresenta grande variabilidade, podendo ser encontrado aos oito anos no sexo feminino e aos nove anos em meninos. A idade mais freqüente de início é entre os 10 e 12 anos.
Consideramos a puberdade precoce quando ela se inicia antes dos oito anos em meninas e antes dos nove anos em meninos.
Do contrário, ela é tardia quando desenvolve-se após os 13 anos no sexo feminino e após os 14 anos no sexo masculino.
A seqüência dos eventos pubertários que constituem a maturação sexual é geralmente constante para ambos os sexos. No entanto, apresenta amplas variações individuais, em relação a idade de início, bem como a duração dos eventos puberais, podendo a maturação sexual se completar em um período de dois até cinco anos.
A maturação sexual na adolescência é representada pelo desenvolvimento das gônadas e pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundários. No sexo feminino a maturação sexual geralmente ocorre cerca de um anos antes.
Tanner classificou esta seqüência de eventos pubertários em cinco estágios. Estes tem como base o desenvolvimento da mama no sexo feminino, o desenvolvimento dos testículos e genitália externa no sexo masculino e distribuição dos pêlos pubianos em ambos os sexos.
Os estagios do Tanner usam as prescurtaçoes GP por criança masculin (isto e - G=genitalia e P= pilosidade pubiana), enquanto para as meninas usam MP (M=mama e P=pilosidade pubiana tambem).
Os estagios do Tanner variam de 1 a 5 por cada sexo. Tanner 1 normalmente e assimilado com criança e Tanner 5 e assiimilado com estagio de adulto.
O desenvolvimento da pilosidade pubica e da mama, respetivamente genitalia não e sincronizada. Por exemplo, pode ter G2 antes de P2.

Sexo Feminino


A primeira manifestação da puberdade em meninas é o aparecimento do broto mamário (telarca), que ocorre entre os oito e 13 anos. O surgimento de pêlos pubianos (pubarca) ocorre em seguida.



Em M2 o broto mamario cresce, mas somente embaixo da areola. Essa e a telarca, e o começo da puberdade. Isto ja da ideia que esta menina vai menstruar mais ou menos em dois anos.

Em M3 o tecido debaixo da areola continua crescendo, mas tambem aumenta o tecido de acima. Interessante e que esse M3 e igual e M5, a diferença constando somente em tamanho. tanto em M3 quanto em M5 a areola e o seio constituam uma massa comum.
Em M4 a areola se destaca da mama.
O intervalo entre os diferentes estágios varia de uma menina para outra. Os pêlos axilares usualmente surgem após o aparecimento da pilosidade pubiana. O crescimento do ovário se processa lentamente desde a infância, porém apresenta um aumento importante de tamanho cerca de dois anos antes da menarca (primeira menstruação).
A menarca ocorre em uma fase avançada de maturação sexual, entre os estádios M3 e M4, época em que se observa uma desaceleração do crescimento físico que se completa aos 18 anos. Após a menarca o ganho estatural é cerca de sete centímetros ao ano.
Inicialmente os ciclos menstruais são anovulatórios e irregulares, e persistem assim por cerca de um ou mais anos.
O crescimento estatural encontra-se acelerado na época do aparecimento do broto mamário (M2). A velocidade máxima de crescimento estatural é encontrada quando as mamas acham-se no estádio M3.
Quando posso considerar a puberdade precoce?
Veja bem, a telarca (isto e o aumento do broto mamario - estadio M2) - começa as 10 anos de idade. Aceita-se que ate 8 anos isso pode acontecer mais cedo. No caso que a telarca aparece mais cedo de 8 anos, então podemos pensar numa puberdade precoce. Isto não e nada de bom, normalmente são tumores secretorias na esfera endocrina.
Pelo contrario, a puberdade e atrasada se for a telarca acima de 13 anos de idade.
MENSTRUAÇÃO:
A menstruação vai aparecer 2-2 anos e meio depois a telarca. Isto e, ela pode ocorrer entre 10 e 16 anos sendo aceitavel. Interessante em relação com a menstruação e o crescimento somatico. A menstruação, geralmente bate como o pico de estiração da menina. De fato, desde quando começa a telarca a menina vai ter uma acceleração consideravel.

Sexo Masculino


O primeiro sinal de puberdade no sexo masculino é o crescimento dos testículos, podendo ocorrer entre os nove e 14 anos, em média aos 10 anos e nove meses. Este fenômeno é resultado do aumento de tamanho dos túbulos seminíferos.
Segue-se, posteriormente, o aparecimento dos pêlos pubianos e o aumento do pênis.
Após o desenvolvimento dos túbulos seminíferos, ocorre a maturação das células de Leydig e a produção de andrógenos testiculares. Esta é a razão dos pêlos pubianos (ação dos androgênios) aparecerem depois do crescimento dos testículos.
Os pêlos axilares usualmente surgem após dois anos da pubarca. Acompanham o seu aparecimento o desenvolvimento das glândulas sudoríparas. A pilosidade facial desenvolve-se depois da axilar.
O crescimento testicular é importante na puberdade. Antes de seu início o volume encontra-se em torno de um a 3mL. Um volume de 4mL ou mais é indicativo de puberdade. Os volumes encontrados no adulto variam de 12,5 a 25mL.
No início do desenvolvimento genital a velocidade de crescimento estatural é constante, encontrando-se entre 5 a 6cm por ano. A aceleração do crescimento começa cerca de um ano depois, com o menino no estágio G3. A velocidade máxima de crescimento linear coincide com o estágio G4 e a desaceleração gradual com G5.

  1. Pelo que vîmos, o primeiro desenvolvimento sexual do homem e o crescimento testicular. Por isso, G2 masculin e representativo pelo aumento do testiculo. Existe mesmo a possibilidade de medir o testiculo. Começou a crescer o testiculo - começou a puberdade do menino de fato. O testiculo vai continuar crescer ate G5.
  2. Em G3 o testiculo vai continuar crescendo, mas neste estadio começa tambem a aumentar o penis. O aumento acontece em comprimento e não em diametro.
  3. O aumento do diametro começa no G4, e, como aumento do comprimento e do testiculo vão junto, começa a se distinguir melhor o glando. Então, se encontraremos um menino com o glando bem definido, istoja encaixa ele na classe G4.
  4. Em G5 o penis ja esta adulto.
A CLASSE P (Pelo pubiano):
  1. Em P1 não tem pelo nenhum
  2. P2 carateriza pelos finos - começa a crescer na base do penis. São pelos curtos, finos, lisos.
  3. P3 pelo mais grosso - começa a encaracolar.
  4. P4 e pelo igual do adulto
  5. P5 - o que marca o P5 de P4 e a distribuição do pelo - envolve a face interna da coxa. LOGO,

ATENÇÃO !
A escola do São Paulo e não somente ela define ate um sexto estagio do Tanner (P6) como o momento em qual o pelo pubiano passa do limite do pubis tendo uma forma triangular.
O testiculo começa a crescer em volta de 9 anos. Sempre, o testiculo esquerdo e mais baixo que o direito. So tem uma situação que pode serdo contrario - o situs inversus (interessante, não é?)
Ginecomastia puberal
É o aumento das mamas no sexo masculino. Atinge 40-50% dos meninos na puberdade.
Constitui-se em fenômeno normal durante a puberdade.
O aumento da mama pode ser uni ou bilateral.
Ocorre involução espontânea na maioria dos casos cerca de um a dois anos após seu aparecimento. A ginecomastia fisiológica não precisa de terapia, somente acompanhamento.
Caso não haja involução da mama e isto traga problemas de ordem estética e psicossocial para o adolescente, a ginecomastia deve ser tratada cirurgicamente.
Em 2% dos meninos a mama pode, porem, crescer, mais que normal - isto e, ja, uma ginecomastia normal. Ela pode ou não se acompanhar de dor discreta.
O normal de crescimento e de 4 cm - se for mais, e sem obesidade, provavelmente que vai precisar de uma cirugia.
A ginecomastia e muito associada com a obesidade infantil. O cumulo do tecido adiposo em volta da areola pode dar a falsa impressão que trata-se de uma ginecomastia real.
O estiramento pubertario no menino começa nos estadios III ou IV do Tanner. A problema mais encontrada e que as meninas crescem antes. Os meninos crescem 2-3 anos depois elas, mas ele para de crescer depois. O periodo de crescimento e mais ou menos igual.
ASSIMETRIA DE CRESCIMENTO
Como ja foi mencionado, o crescimento puberal e assimetrico.
O adolescente começa a crescer especialmente nas pernas (vai começar a mudar frequentemente a medida do sapato). Isso da um tipo de disproprorcionalidade fisica que contribui no agravo das problemas psico-somaticas da adolescencia.
Puberdade atrasada – Classificação e diagnóstico
Puberdade corresponde ao período fisiológico de aparecimento dos caracteres sexuais secundários, até a completa maturação física. Ocorre, nas meninas, entre 8 e 13 anos e, nos meninos, entre 9 e 14 anos, e é decorrente de dois processos distintos: a maturidade da função gonadal e o aumento da secreção dos androgênios supra-renais.
Após um intervalo de latência na infância, o sistema nervoso central (SNC) faz com que o hipotálamo seja estimulado e inicie a liberação do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). Este, por sua vez, estimula a hipófise a produzir as gonadotrofinas: os hormônios LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo estimulante). O LH e o FSH estimulam os ovários ou testículos, resultando no aumento da produção de hormônios esteróides pelas gônadas (estrógeno pelos ovários e testosterona pelos testículos), culminando com o desenvolvimento das características sexuais secundárias, aceleração no crescimento (“estirão puberal”), fertilidade e amadurecimento do osso. Associado a isso, ocorre a produção de hormônios sexuais masculinos a partir das glândulas supra-renais, o que acaba por provocar o aparecimento de pêlos pubianos e axilares em ambos os sexos.
A puberdade atrasada ocorre quando os sinais de desenvolvimento puberal encontram-se ausentes em meninas com 13 anos ou mais e meninos com 14 ou mais, resultado de um defeito em qualquer ponto do mecanismo de maturação sexual supracitado. Assim, pode-se considerar a existência de três tipos de retardo puberal:

  • Retardo simples ou atraso constitucional de crescimento e desenvolvimento
Causa mais freqüente de puberdade atrasada;
Predomina no sexo masculino;
É considerada uma variação normal do desenvolvimento, sendo caracterizado por um atraso no início do desenvolvimento das características sexuais secundárias, mas com progressão espontânea da puberdade. Apesar de possuir estatura baixa, o ritmo de crescimento encontra-se dentro dos limites de normalidade (4-5cm/ano), com proporções corpóreas normais;
Comumente, os sinais de puberdade aparecerão após o paciente atingir uma idade óssea de 11 anos (meninas) e 12 anos (meninos);

  • Relacionado a fatores genéticos (causa mais comum), mas também pode decorrer de má condições de vida e alimentação, ou serem secundários a doenças viscerais ou metabólicas de longo curso (p. ex.: nefropatias, cardiopatias, infecções crônicas, etc);
  • Laboratório: LH, FSH e esteróides gonadais baixos;
  • Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Comprometimento de liberação hipotalâmica de GnRH e/ou da produção hipofisária de gonadotrofinas;
Pode ser completo ou parcial;
Causas: anomalias congênitas, neoplasias e distúrbios funcionais que comprometam a liberação de GnRH pelo hipotálamo e/ou a produção de LH ou FSH pela hipófise (ver tabela 1);
Laboratório: nível de gonadotrofinas sangüíneas e urinárias baixo (terão verdadeiro significado após ultrapassada a idade óssea no qual a puberdade deveria aparecer. Até essa ocasião, as chances de estarmos diante de um caso de retardo simples da puberdade são grandes);
Importante: uma vez que hipotálamo e hipófise também são responsáveis pela produção de outros hormônios, o retardo puberal pode vir acompanhado de outros sintomas, como deficiência de crescimento e hipotireoidismo. 

Causas de retardo puberal:
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Pan-hipopituitarismo congênito ou adquirido
Deficiência isolada de gonadotrofinas
Disfunções congênitas do SNC (Síndrome de Kallmann, de Prader-Willi, de Laurence-Moon-Bield)
Disfunções adquiridas do SNC (Tumores, radioterapia, cirurgias, mal-formações congênitas, infecções, sarcoidose, histiocitose X, etc)
Deficiência funcional de gonadotrofinas (déficit grave de peso corporal, anorexia nervosa, doenças sistêmicas graves – DM I, anemias, infecções pelo HIV, síndromes de má-absorção, insuficiência renal, neoplasias, síndrome de Cushing, etc)
3. Hipogonadismo Hipergonadotrófico
- Disfunção primária na gônada, levando a diminuição da secreção de esteróides sexuais;
- Causa: a grande maioria dos casos está relacionada a anormalidades cromossômicas (ver tabela 2);
- Laboratório: elevação das gonadotrofinas sangüíneas (atingindo mais o FSH que o LH);

Causas de retardo puberal:
Hipogonadismo hipergonadotrófico
Distúrbios congênitos: disgenesia gonadal pura
Em meninas: Síndrome de Turner e síndrome de resistência periférica aos andrógenos
Em meninos: Síndrome de Klinefelter e síndrome de Noonan
Distúrbios adquiridos: radio e quimioterapia, infecções, doenças auto-imunes, etc
Em meninas: resistência ovariana e síndrome pseudo-Turner 

O diagnóstico da puberdade atrasada

>> 1a. Etapa: Anamnese
Pode fornecer importantes informações sobre antecedentes familiares, como consangüinidade, atraso similar em familiares próximos, infertilidade entre parentes e idade da menarca da mãe e puberdade do pai; além de dados como problemas de gestação, traumas de parto ou após o parto, peso ao nascimento, condições de alimentação, doenças crônicas e ambiente psicossocial. Deve-se incluir no interrogatório questionamento sobre o olfato (ver Síndrome de Kallmann).
>> 2a. etapa: Exame físico
Nessa etapa é importante verificar peso e altura do paciente (lembrar de considerar a estatura dos pais), bem como, no caso de meninos, a presença do hábito eunucóide (ver Síndrome de Klinefelter). Dados possivelmente relacionados a atraso puberal (por exemplo, cardiopatias) e estigmas de disgenesia gonadal (nevos, anomalias somáticas) também devem ser pesquisados. Sinais de puberdade como acne, buço, pêlos axilares e pubianos (verificar quantidade e disposição), timbre de voz, mamas (com atenção para ginecomastia em meninos) e genitálias devem ser cuidadosamente avaliadas.
O exame da genitália, no caso de meninas, inclui avaliação do desenvolvimento dos lábios genitais, clitóris e óstio vaginal, com atenção maior quanto a presença de hímen imperfurado e agenesia vaginal e, se possível, realização de toque retal para verificar a existência e tamanho do útero. Já no caso dos meninos, verificar comprimento e circunferência do pênis, localização do meato uretral, tamanho e consistência dos testículos, rugosidade e pigmentação da bolsa escrotal.
O exame neurológico também é pertinente, incluindo a avaliação do olfato (ver Síndrome de Kallmann).

>> 3a. etapa: Exames complementares
- Raio X de crânio (perfil e sela), que poderia sugerir a presença de tumores (como os craniofaringiomas). Caso haja suspeita da presença de tumor, tomografia computadorizada e ressonância magnética poderiam ser solicitadas;
- Raio X da mãos, para avaliação de idade óssea, útil quando se pensa em retardo constitucional;
- Dosagens hormonais, que podem orientar, muitas vezes de imediato, o diagnóstico.

A avaliação dinâmica mais usada é o teste de estímulo de GnRH, onde são injetados 100mg EV e analisa-se a resposta do LH e FSH nos tempos basal, 15, 30, 45 e 60 minutos. Considera-se resposta adulta um incremento de duas a três vezes o valor basal do LH e FSH, assim como níveis maiores do que 12 mUI/ml aos 30 minutos e FSH maior do que e mUI/ml aos 45 minutos.  
Obs: Dosagem de outros hormônios, como TSH, T4 e prolactina, que podem estar concomitantemente comprometidos, poderiam ser também solicitados.

FASE INTERMEDIARIA DA ADOLESCENCIA
isto e, mais ou menos em volta de 14-16 anos. A caracteristica disproporcional se relflete tambem no raporto altura/peso. primeiro, o adolescente cresce em altura. Depois, ganha em peso.
O jeito de crescer ou aumentar o peso e disigual em varios adolescentes. Desse jeito, as leis de crescimento que estavam aplicadas na infancia não tem mais aplicação - e melhor avaliar o crescimento e o desenvolvimento relacionando-lhe com os estagios do Tanner. Um Tanner muito avançado significa que o adolescente deveria ja crescer bastante.
Tambem e uma fase de grande mudança na adolescencia. E a fase em qual ja aparece a menarca nas maninas, Mais que o tanner esta avançado, maior q probabilidade que a menstruação ja tinha começado.
FASE FINAL DA ADOLESCENCIA
Isso e, entre 17-20 anos, a consolidação e perto, entre 17-19 anos os adolescentes ja estão no Tanner final.

AVALIAÇÃO PARA O CRESCIMENTO. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO NO LABORATORIO DE PEDIATRIA
O basico no laboratorio de pediatria pra ver o crescimento e peso, estatura e perimetro cefalico.
A estatura e o comprimento (altura).
Qual e a diferença da altura pra comprimento?
Altura e medir a pessoa em pé. Normalmente, ate 12 anos costumamos medir os meninos em posição deitada (isto é, o comprimento).
Acima de 12 anos ja medimos a criança ficando de pé e aí, medimos a altura mesmo.
Estas medidas antropometricas, isoladamente, geralmente tem pouco valor. Essencial por pedico e fazer o grafico de crescimento, isto é, fazer o acompanhamento do crescimento. A criança vai ser avaliada com base neste grafico,
Em termos leigos "não adianta ver a foto, tem que ver o filme ".
Seguido este grafico, na maioria dos casos, o crescimento vai ser normal, dentro de um nivel de aumento que vai ser relacionado com a estatura do pai e da mãe. Isto vai ser evidente a partir dos 2 anos de idade. mais cedo não adianta porque, por exemplo, existem fetos nascidos de mães diabeticas que podem nascer com cumprimento ou peso muito alto. esse criança, nos primeiros dois anos de vida pode ser muito grande - vamos achar ele dentro da percentil 97. De repente, depois doisanos ele começa a entrar no ouotro nivel do crescimento - que e geneticamente determinado - isto e, am função dos parametros de altura ou peso dos pais dele.
Existe ate uma formula para calcular O ALVO GENETICO isto e, quanto que uma criança deve ter em altura, baseado em estatura paterna e materna:
ALVO GENETICO:
[(Estatura do pai + Estatura da mãe) + 13] / 2 por meninos
[(Estatura do pai + Estatura da mãe) - 13] / 2 por meninas
Assim, forma-se um canal de crescimento entre +8 e -8 cm. Provavelmente, a criança não vai sair desta.
A analise e muito mais complexa na idade de adolescencia.
As vezes o pediatra encontra o ATRASO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO.
O que e isso?
Por exemplo, um menino que tem o peso/estatura na percentil 5, mas com ritmo de crescimento normal. Chegando a adolescencia, constatamos que ele ainda não cresceu. O Tanner dele e G1P1, então, mesmo que tem 12-13 anos ainda não desenvolveu os caraterres sexuais secundarios.
Vasculhando os antecedentes HC desse menino, porem, veremos que a mãe teve a menarca com 16 anos, e que o pai estava baixinho e so cresceu no final da adolescencia.
Então o que essa criança tem e o ATRASO CONSTITUCIONAL DE CRESCIMENTO, isto significando que ele tem um atraso mas que a estatura dele vai se encaixar no alvo genetico dele.
Alem da historia familiar pode tambem ajudar:
a) a idade ossea vai estar tambem atrasada (por exemplo, vai achar idade ossea de 11 anos, e o menino tem 14)
b) a baixa estatura familiar - se existir, claro que o alvo genetico vai ser baixo.
Existem sindromes relacionados com a baixa estatura.
Baixa Estatura
1- INTRODUÇÃO
O crescimento geralmente espelha a saúde de uma criança, sendo sua alteração um sinal de alerta para a presença de algum distúrbio.
O valor médio esperado para a altura e o peso em relação às diferentes idades corresponde ao percentil 50.
Na análise da altura, são consideradas normais todas as crianças que encontram-se entre os percentis 2,5 e 97,5.
Sendo assim a baixa estatura é definida como a presença de uma altura abaixo do percentil 2,5.
Mas a análise pura e simples de um dado isolado, muitas vezes não nos fornece o diagnóstico correto da desordem subjacente responsável pela diminuição na altura de um indivíduo. Desta forma, é interessante sempre avaliarmos o padrão do crescimento para tentarmos diferenciar uma variação do normal de condições patológicas.
Um método útil para categorizarmos os padrões de crescimento
tem como base as análises da velocidade de crescimento estatural, da relação peso-altura e dos achados físicos anormais.
A determinação da velocidade de crescimento estatural é o fator de maior importância na avaliação do crescimento de uma criança.

A maneira mais simples de analisarmos se uma velocidade de crescimento é normal para a idade é observarmos se a altura está "cruzando" os percentis da curva de crescimento linear.
A relação peso-altura pode ser útil em distinguir desordens sistêmicas (doenças renais, gastrintestinais, renais, pulmonares e imunológicas) de endocrinopatias. A criança com baixa estatura que apresenta alguma doença sistêmica geralmente encontra-se emagrecida; um estado nutricional adequado, o sobrepeso ou mesmo a obesidade, acompanham as doenças endócrinas.
Uma desproporção entre extremidades e tronco, achados dismórficos, uma história de retardo de crescimento intra-uterino e retardo mental nos falam a favor de doenças genéticas, como a displasia esquelética e anormalidades cromossômicas.

2- REGULAÇÃO DO CRESCIMENTO E PADRÕES DE CRESCIMENTO


O crescimento intra-uterino é influenciado pelo estado nutricional, pelo tamanho do útero e pelo ambiente metabólico. Hormônios como a insulina, o fator de crescimento insulina-símile tipo 1 (IGF-1) e suas proteínas ligadoras, tem importância fundamental no crescimento do feto.
O hormônio do crescimento (GH)
e o hormônio tireoidiano produzidos pelo feto não parecem ter participação no crescimento do mesmo. Este fato é evidenciado em crianças com deficiência congênita de GH ou hipotireoidismo, que apresentam peso e altura normais ao nascimento. Por outro lado, o GH e o hormônio tireoidiano são os principais fatores que controlam o processo de crescimento pós-natal.
O crescimento normal depende de uma ótima interação entre hormônios e tecidos, estes últimos capacitados geneticamente para responder aos primeiros. Em humanos o crescimento usualmente cessa após a puberdade como resultado da maturação e fusão das epífises ósseas induzidas pelo estrogênio.
O período pós-natal é caracterizado por uma rápida velocidade de crescimento estatural, que declina progressivamente (aproximadamente 25, 12 e 8 cm por ano, durante os três primeiros anos de vida). Deste ponto até o início da puberdade, o crescimento linear ocorre em uma taxa constante de cerca de 4 a 7cm por ano.
Uma discreta desaceleração no crescimento linear é observado antes do início da puberdade. Os primeiros sinais de puberdade na menina (aumento da glândula mamária) usualmente precedem os do menino (tipicamente aumento dos testículos) por um período de seis meses. Sabemos também que o estirão do rescimento ocorre dois anos mais cedo no sexo feminino.

O valor máximo da velocidade de crescimento estatural é menor nas meninas (8,3cm/ano) do que nos meninos (9,5cm/ano). Este fato, combinado com um período dois anos mais longo de crescimento pré-puberal no sexo masculino, explica uma diferença em altura de cerca de 13 cm em favor dos meninos.
Nas avaliações ambulatoriais, a estatura do indivíduo deve ser assinalada nos gráficos de crescimento.
Desvios na taxa de crescimento ou na velocidade de crescimento estatural não são incomuns durante os três primeiros anos de vida. Estas pequenas alterações geralmente não significam doença e tem correlação com a estatura dos pais. Crianças grandes nascidas de pais pequenos tendem a apresentar uma desaceleração tardia de seu crescimento, enquanto crianças pequenas (saudáveis sob todos os aspectos) nascidas de pais altos, tendem a acelerar o seu crescimento de forma precoce (durante os seis primeiros meses de vida).
Alterações da velocidade de crescimento estatural após o terceiro ano de vida independente da altura apresentada pela criança, não são consideradas normais e requerem avaliação e investigação.
Durante a puberdade, a criança pode novamente cruzar os canais de crescimento, tanto para baixo quanto para cima. Isto vai depender da época em que ocorreu o seu estirão pubertário quando comparado à referência normal.

3- FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO


O crescimento somático normal resulta de uma interação complexa entre fatores hormonais, nutricionais e genéticos, todos trabalhando em conjunto com um ambiente celular propício.
O GH é elemento fundamental na condução de todo o processo.
Sabemos também que outros hormônios (tireoidianos, esteróides sexuais e glicocorticóides) assim como fatores psicossociais, também participam, interagindo no nível do eixo hipotálamo-hipofisário-GH-IGF.
Secreção do GH e Fatores que a Regulam
O GH é secretado pelas células somatotrópicas da hipófise anterior de uma forma pulsátil. Os pulsos ocorrem durante o sono, exercício físico e estresse fisiológico.
A secreção do hormônio resulta de uma interação entre dois peptídeos hipotalâmicos que apresentam efeitos contrários: o GHRH, hormônio liberador do GH (GH-releasing hormone). e o hormônio inibidor da liberação da somatotropina (SRIH - somatotropin release inhibiting hormone), também conhecido como somatostatina.
O GHRH estimula diretamente a secreção de GH, os picos deste hormônio hipotalâmico tem correlação com os pulsos de GH. A somatostatina regula o tônus basal do GH.
A diferenciação e o desenvolvimento do somatotropo, assim como a expressão do gene do GH
(GH-1), são regulados por um fator de transcrição, o Pit-1. Mutações no gene do Pit-l resultam em deficiência combinada de GH, hormônio estimulante da tireóide (TSH) e prolactina.
Mecanismos de feedback regulam também a secreção de GH: o GH e o IGF-1 plasmáticos inibem a produção do GHRH e GH nos níveis hipotalâmico e hipofisário, respectivamente.

4- AÇÃO MEDIADORA DO CRESCIMENTO EXERCIDA PELO GH E IGF


O GH circula em uma forma livre e a outra ligada a proteína de transporte, esta última se assemelha estruturalmente ao receptor do hormônio. O GH liga-se a seu receptor, uma glicoproteína de cadeia única e induz a multiplicação de condrócitos na placa epifisária de crescimento, além de estimular a secreção de IGF-1 pelo fígado e outros tecidos.
Muitas das ações do GH que promovem o crescimento são mediadas pela IGF-1. Como vimos antes, este peptídeo é produzido e secretado pelo fígado. No entanto, o IGF-1 também é formado localmente, como nas células ectodérmicas e mesodérmicas da placa de crescimento, onde exerce funções autócrinas e parácrinas.
Numerosos avanços recentes em pesquisa têm enfatizado a ação biológica não só do IGF-1, mas também de outras IGFs e de suas seis bem definidas proteínas de ligação.

O IGF influencia o crescimento fetal, independente do GH. A proteína de ligação do IGF do tipo três (IGFBP-3) é altamente dependente do GH. estando sua concentração relacionada diretamente com o status de secreção do hormônio.
O IGF-1 circula unido a várias proteínas de ligação; a forma principal é representada por um complexo de 150-kd (IGF-BP3); este último encontra-se diminuído em crianças com deficiência de GH.
As concentrações circulantes do IGF-1 e IGFBP-3 encontram-se reduzidas nos cinco primeiros anos de vida; após este período o nível destes peptídeos aumenta progressivamente. para atingir um pico na adolescência.

5-ANÁLISE DA CURVA DE CRESCIMENTO


Uma análise apropriada do auxograma é o passo mais importante na avaliação de uma criança com problemas em seu crescimento. Quatro aspectos devem ser levados em consideração:
A) Confiabilidade nas medidas
A obtenção das medidas de forma correta e a sua transposição para os gráficos de peso e altura parecem ser tarefas simples, no entanto elas exigem algum treinamento e requerem atenção. Sabemos que erros durante esta etapa respondem pela maior parte dos diagnósticos equivocados.
B) Altura absoluta
A altura, em termos absolutos, não é um parâmetro tão fidedigno, porém guarda alguma relação com condições patológicas.
Por exemplo:
1) uma criança cuja estatura está a três desvio-padrões abaixo da média apresenta uma maior chance de ter alguma doença do que aquela criança que está a um desvio-padrão.
2) crianças que apresentam percentil menor do que 10 requerem vigilância constante e avaliação clínica cuidadosa.
Devemos lembrar que o percentil menor do que 2,5 define a baixa estatura.
C) Velocidade de Crescimento Estatural
O aspecto mais importante quando avaliamos o crescimento linear de uma criança é observarmos a variação de sua altura no decorrer do tempo, que nada mais é do que a velocidade de crescimento estatural. Para uma maior acurácia desta medida é necessário um tempo de observação entre quatro a seis meses.
Uma desaceleração substancial na velocidade de crescimento entre 12-13 anos de idade, até prova em contrário, indica patologia. Durante os três primeiros anos de vida, uma desaceleração do crescimento linear é normalmente observada. Alterações no canal de crescimento (desacelerações) podem ser encontradas no período pré-puberal e na puberdade, uma vez que o início da puberdade (e, portanto, o estirão pubertário) varia entre indivíduos.
Para uma velocidade de crescimento estatural dentro da normalidade, mesmo com uma altura absoluta abaixo do percentil 5, é improvável a presença de alguma patologia.

D) Relação Peso-Altura
Como vimos antes, a determinação da relação peso-altura em uma criança baixa, tem algum valor diagnóstico. Em crianças portadoras de endocrinopatias como causadoras de baixa estatura, o ganho ponderal geralmente encontra-se dentro da normalidade, com a obesidade sendo observada em alguns casos. Por outro lado, na presença de doenças sistêmicas graves, o ganho ponderal insuficiente é ainda mais importante do que o déficit de crescimento linear, resultando em crianças com baixa estatura e emagrecidas.
E) Alvo Genético
É um parâmetro que nos auxilia quando avaliamos uma criança com baixa estatura. Este dado nos informa se uma determinada altura está ou não adequada para os padrões familiares do paciente.
A maioria das crianças atinge uma estatura, quando adultas, dentro de aproximadamente 10 cm do alvo genético (ou para mais ou para menos). Embora existam variações, o cálculo deste parâmetro nos permite avaliar o potencial genético de crescimento de um indivíduo.

F) Idade Óssea
Durante a infância, o processo de crescimento geralmente refere-se à um aumento no comprimento dos ossos, que progride concordante com a maturação esquelética.
A idade óssea procura estabelecer a maturidade esquelética, comparando o aparecimento de centros epifisários representativos na radiografia simples com padrões já estabelecidos para uma determinada idade. O método mais comumente usado para avaliar a idade óssea examina a maturação epifisária das mãos e punhos (gráfico ou padrão de Greulich e Pyle).
Métodos que examinam outros centros epifisários, como o joelho, podem ser especialmente úteis em crianças com placas de crescimento nas mãos e punhos muito imaturas para uma determinação confiável.
A maioria das condições relacionadas à crescimento linear insuficiente também cursa com atraso na maturação esquelética e atraso na idade óssea. Desta forma, a observação de um atraso na idade óssea, mesmo significativo, nos ajuda muito pouco para estabelecermos o diagnóstico etiológico de uma baixa estatura. Uma idade óssea atrasada simplesmente indica que a baixa estatura é "parcialmente reversível", uma vez que o crescimento linear progride até o fechamento das epífises.
A ausência de atraso na idade óssea em uma criança com baixa estatura nos preocupa muito mais. Esses casos podem ser de algum valor diagnóstico sob certas circunstâncias: metacarpos encurtados, epífises em cone ou alterações raquíticas podem nos apontar para determinados diagnósticos, incluindo síndromes, condrodisplasias e raquitismo.
G) Estabelecimento da proporção corporal
A relação entre o segmento superior e inferior do corpo (relação U/L - upper to lower body segment ou SS/SI) pode nos fornecer algumas pistas para o diagnóstico etiológico de baixa estatura. Quando avaliamos a relação U/L em uma criança baixa, dizemos que existe uma baixa estatura proporcional (envolvendo o tronco e as extremidades inferiores) ou desproporcional (envolvendo um segmento mais do que o outro). O valor da relação U/L ao nascimento é de 1,7 com diminuição progressiva até atingir um valor de 1,0 aos 7 e 8 anos. A partir de então, este número não sofre mais modificações.
A medida do segmento inferior é obtida a partir da distância entre a parte superior da sínfise púbica até o chão, com o paciente em pé em uma superfície plana. A medida do segmento superior é conseguida subtraindo-se a medida do segmento inferior da altura da criança. A relação U/L declina progressivamente a partir do nascimento, para atingir o seu valor mais baixo durante o inicio da puberdade.
Com o início do crescimento pubertário, a relação U/L aumenta de forma discreta até o fechamento das epífises. Displasias esqueléticas envolvendo primariamente a coluna cursam com relação U/L diminuída para a idade. Aquelas envolvendo basicamente ossos longos (acondroplasia) estão associadas com um aumento na relação U/L.
Na puberdade observamos um maior crescimento do tronco
(embora discreto) em relação às extremidades inferiores. Sendo assim uma relação U/L ausentada para idade pode ser um dos primeiros sinais de puberdade precoce. Uma relação U/L diminuída para a idade pode ser encontrada em distúrbios associados com puberdade incompleta ou retardada (síndrome de Kallmann ou Klinefelter).

6- ENTIDADES CLÍNICAS ASSOCIADAS A BAIXA ESTATURA


Variações Normais do Crescimento
1) Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade
O crescimento de uma criança que apresenta atraso constitucional do crescimento e puberdade (CDGA - constitucional delay of growth and adolescence) é caracterizado por:
1) ldentificação do crescimento linear durante os três primeiros anos de vida, tipicamente com o peso e a altura cruzando para baixo os percentis;
2) uma taxa de crescimento linear normal ou próxima do normal, abaixo, porém paralela, ao quinto percentil durante os anos pré-puberais;
3) atraso na idade óssea e na maturação sexual;
4) altura na idade adulta na faixa normal, embora freqüentemente inferior a esperada para a estatura dos pais.

Tipicamente a criança com CDGA é um menino saudável que não apresenta anormalidade fenotípica. Existe sempre uma história familiar positiva, com o pai tendo sido baixo quando criança e apresentado um estirão pubertário um pouco mais tardio. A idade óssea da criança é sempre atrasada e usualmente corresponde à altura observada (que também é inadequada para a idade).

2) Baixa Estatura Familiar
Durante a infância até a puberdade, a criança que apresenta baixa estatura familiar (genética ou intrínseca) cresce em um padrão muito similar à maioria dos pacientes com CDGA. Como o crescimento fetal é influenciado por outros fatores (e não a altura dos pais), como tamanho uterino, nutrição feto-materna etc., as crianças com baixa estatura familiar apresentam-se com peso e altura normais ao nascimento. Durante os dois primeiros anos de vida a linha de crescimento irá cruzar para baixo os percentis. A partir de então haverá uma velocidade de crescimento estatural constante, abaixo, porém paralela, às curvas de crescimento normais. O início da puberdade e sua taxa de progressão são normais para a idade cronológica. Quando adulto o indivíduo será considerado baixo, entretanto com uma medida apropriada para a altura dos pais. A idade óssea é compatível com a idade cronológica.

Causas Patológicas de Baixa Estatura


Baixa Estatura Proporcional com Aumento da Relação Peso-Altura (Endocrinopatias)
A) A deficiência de GH (DGH) pode ser congênita ou adquirida, podendo ocorrer em associação com deficiências de outros hormônios hipofisários.
I) A DGH congênita apresenta dois padrões não-genéticos bem descritos.
  1. O primeiro está associado com malformações embrionárias, incluindo as do sistema nervoso central (displasia septo-óptica), anormalidades na linha média da face (coloboma do olho, hipoplasia da porção média da face, fenda palatina e incisivos centrais únicos) e micropênis nos meninos.
  2. O segundo padrão está provavelmente relacionado à asfixia perinatal, pois existe uma história de estresse perinatal, parto pélvico, operação cesariana e baixos valores no escore APGAR.
  3. Um terceiro grupo de crianças com DGH congênita pode apresentar uma das seguintes mutações: no gene que codifica o receptor do GHRH na hipófise, no gene do GH propriamente dito (GH-1) ou no gene Pit-1, o que resulta em deficiências combinadas de GH, prolactina e TSH. O curso pós-natal é semelhante nas três variedades, com icterícia prolongada e hipoglicemia. Inicialmente observa-se um crescimento linear relativamente normal. Após o primeiro ano de vida, a criança apresenta uma desaceleração de seu crescimento linear e ganho normal de peso.
    II) A DGH adquirida ocorre mais freqüentemente como resultado de tumor (craniofaringioma, germinoma, gliomas), trauma, pós-infecciosa, pós-irradiação ou pós dano cirúrgico à hipófise e hipotálamo. Embora achados clínicos específicos variem de acordo com a etiologia, uma desaceleração intensa do crescimento linear é um achado proeminente na maioria dos casos.

B) A síndrome de insensibilidade ao GH é autossômica recessiva, sendo ocasionada por um defeito no receptor do GH. O fenótipo destes pacientes é semelhante ao apresentado por crianças com deficiência de GH. Na análise bioquímica. identifica-se elevadas concentrações séricas de GH acompanhada de baixos níveis de IGF-l e IGFBP-3.
Duas outras causas importantes de baixa estatura de origem endócrina são hipotireoidismo e a síndrome de Cushing. Muitas vezes o crescimento insuficiente é o único achado destas síndromes.
Baixa Estatura Proporcional com Relação Peso-Altura Diminuída
Crianças com deficiência nutricional relativa ou absoluta (desnutrição primária, anorexia nervosa, má-absorção, diabetes mellitus tipo I descontrolado) tipicamente apresentam diminuição do crescimento linear e desenvolvimento sexual atrasado. Estas alterações são geralmente precedidas de um declínio no ganho de peso ou perda ponderal.
A idade óssea também encontra-se retardada.
Com a nutrição adequada, o crescimento acelera-se (catch up growth), embora a altura na idade adulta ficar comprometida. Má-absorção e doença intestinal inflamatória requerem atenção especial. A primeira pode passar despercebida durante uma avaliação inicial e a última pode resultar em retardo no crescimento antes do início das manifestações gastrintestinais.
A diminuição da velocidade de crescimento estatural na criança vítima de abuso é geralmente nutricional, resultado de uma ingesta calórica insuficiente. Estas crianças apresentam um comprometimento mais significativo no ganho de peso do que no crescimento linear.
A criança pequena vítima de abuso ou negligência desenvolve uma síndrome clínica semelhante à deficiência de GH (nanismo psicossocial). Estes pacientes costumam apresentar comportamentos bizarros (encoprese, desordens na personalidade, hábitos impulsivos referentes à alimentos e água) e possuem resposta anormal de hormônios hipofisários à testes provocativos. Quando retiradas do ambiente hostil, as crianças reassumem um padrão normal de crescimento.
As doenças renais, como a acidose tubular renal, o diabetes insipidus nefrogênico e a insuficiência renal, resultam em um crescimento linear deficiente, embora o ganho ponderal insuficiente chame mais a atenção do pediatra.
Concluímos que qualquer desordem sistêmica crônica prejudica o crescimento da criança. O distúrbio no crescimento tipicamente se correlaciona com a atividade da doença e o controle da mesma faz com que o paciente reassuma os padrões normais. A maioria das doenças que prejudicam o crescimento de uma criança são evidentes durante uma avaliação clínica. Lembrando mais uma vez: isto nem sempre é verdadeiro para as doenças gastrintestinais e renais.
4) Baixa Estatura Desproporcional
A displasia esquelética pode se apresentar com um encurtamento exuberante dos membros (acondroplasia típica) ou da coluna (espondilodisplasias). Na avaliação clínica notamos uma alteração evidente na relação U/L.
5) Baixa Estatura associada com Achados Dismórficos
A baixa estatura é parte integral de numerosas síndromes (algumas clinicamente definidas, enquanto outras não) e diversas desordens cromossômicas; citamos as síndromes de Turner, Prader-Willi e Down. Considerações especiais devem ser feitas a respeito da síndrome de Turner, uma vez que a baixa estatura pode ser sua única manifestação. Entretanto a maioria das crianças apresenta achados dismórficos como pescoço alado, alterações faciais características, prega palmar única e hipogenitalismo.
Outras síndromes (que inclusive apresentam retardo de crescimento intra-uterino) associadas a achados dismórficos, e que cursam com baixa estatura incluem: a fetal-acoólica, a de Russel-Silver e a de Cornelia deLange.

Abordagem Diagnóstica da Criança com Baixa Estatura

Sabemos que toda a criança que apresenta baixa estatura (abaixo do percentil 2,5) ou que encontra-se entre os percentis 2,5 e 10 merece investigação cuidadosa.
O primeiro passo consiste em uma história clínica detalhada na procura de condições patológicas que possam ser responsabilizadas. A história familiar deve incluir a altura e a idade do início da puberdade de ambos os pais. Qualquer relato de consangüinidade ou anomalias congênitas familiares deve ser registrada. Um exame sistemático inclui uma busca atenta para achados dismórficos e o cálculo da relação U/L, para exclusão de baixa estatura desproporcional.
O pediatra, então, deve analisar a curva de crescimento, prestando especial atenção na confiabilidade das medidas, na velocidade de crescimento estatural e na relação peso-altura.
Desaceleração do Crescimento Linear em uma Criança Bem Nutrida ou Obesa
Este é o padrão típico de crianças com alguma endocrinopatia.
A avaliação inicial deve começar com as medidas do T4 e TSH, a determinação da idade óssea e as concentrações de IGF-1 e IGFBP-3.
Concentrações elevadas de TSH e baixas de T4 estão presentes no hipotireoidismo primário, teste de função tireoidiana normal, uma idade óssea atrasada de forma importante e baixos níveis de IGF-1 e IGFBP-3 para a idade, em uma criança bem nutrida. nos fala a favor de deficiência do hormônio do crescimento.
Uma criança obesa com baixa estatura e que apresenta provas de função tireoidiana normais e avaliações do hormônio do crescimento também dentro da normalidade, deve ser investigada para estados associados à excesso de glicocorticóides (síndrome de Cushing). Nestes casos, a solicitação do cortisol urinário livre ou o teste de supressão de dexametasona, são os exames iniciais.
Desaceleração Linear do Crescimento em uma Criança Magra
Uma relação peso-altura diminuída ou um declínio inicial no ganho ponderal seguido de diminuição na velocidade estatural, são características encontradas nas desordens sistêmicas, como as doenças gastrintestinais, renais, nutricionais etc.
Uma pesquisa cuidadosa, buscando evidências de má-absorção ou revelando incapacidade de concentrar (poliúria, nictúria ou enurese) ou acidificar a urina, pode revelar doenças do tubo digestivo ou renais ocultas. O restante das desordens crônicas que ocasionam distúrbios no crescimento apresentam manifestações clínicas que não deixam dúvidas quanto ao diagnóstico.
Criança com Baixa Estatura que apresenta Achados Dismórficos ou Baixa Estatura Desproporcional
Se os achados dismórficos sugerem anormalidades cromossômicas ou uma síndrome, o cariótipo deve ser realizado por um geneticista. Na presença de baixa estatura desproporcional, recomenda-se um inventário radiológico na busca displasia esquelética.
Desaceleração do Crescimento Linear na Adolescência
O atraso na puberdade faz parte do padrão de crescimento da CDGA. A desaceleração do crescimento linear em relação a população é natural. A criança com CDGA por entrar na puberdade em uma idade mais avançada, "fica para trás" quando outras crianças da mesma idade apresentam o estirão pubertário na época prevista.
As crianças que possuem causas patológicas de atraso na puberdade, não apresentam baixa estatura no período pré-puberal, mas entre 12 e 15 anos a estatura observada cruza para baixo os percentis da curva de crescimento, época em que as crianças da mesma idade apresentam o estirão da puberdade.

O exame físico usualmente confirma o atraso na puberdade e uma baixa relação U/L pode ajudar na identificação da criança hipogonádica. A idade óssea virtualmente encontra-se retardada em todas as crianças com atraso na puberdade. Valores elevados de gonadotrofina sérica indicam insuficiência gonadal primária; baixos níveis são consistentes ou com CDGA ou com deficiência hormonal.
Velocidade de Crescimento Estatural Normal em uma criança com Baixa Estatura
Esta situação é encontrada em crianças com CDGA ou baixa estatura familiar. O indivíduo é proporcionalmente baixo, saudável, e sua linha de crescimento encontra-se abaixo, porém paralela, aos percentis da curva de crescimento.
Um atraso na idade óssea, uma história familiar compatível com atraso na puberdade e um alvo genético dentro da normalidade para um adulto, nos falam a favor de CDGA. Por outro lado, uma idade óssea compatível com a cronológica e um baixo alvo genético nos sugere a presença de baixa estatura familiar.
fonte: MISODOR, 10 DE AGOSTO 2008

 

postado: luciano sousa
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