ORIENTAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO DE OMBRO

ORIENTAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE OMBRO

Se você foi operado recentemente de seu ombro, saiba que os 3 primeiros meses que seguem a intervenção são fundamentais: é o período de cicatrização da cirurgia. Todo movimento doloroso ou violento retarda a cicatrização, e pode comprometer o resultado da cirurgia.

Sua recuperação só será eficaz se você souber respeitar e seguir os conselhos quanto ao tempo de repouso. E só será eficaz se você fizer sua parte a domicílio.

Nós lhe pedimos expressamente:

-   De conservar sua tipóia fora das sessões de fisioterapia.

-   De pedir ajuda para os gestos mais simples (vestir-se, despir-se, lavar-se...). Seu fisioterapeuta lhe orientará o momento no qual você poderá ter um pouco mais de autonomia.

-   De não realizar caminhadas ou trajetos de carro relativamente longos. Estas atividades criam abalos, os quais são mal tolerados por seu ombro.

-   De escutar e respeitar os conselhos que o seu médico e fisioterapeuta lhe propõem.

Sua prioridade será os exercícios de reeducação, várias vezes por dia. Isto quer dizer que, VOCÊ SERÁ O PRINCIPAL RESPONSÁVEL POR SUA REEDUCAÇÃO. Os programas fornecidos pelo seu fisioterapeuta serão o seu guia de reabilitação e a garantia de manutenção da flexibilidade de seu ombro operado.

O papel do fisioterapeuta será o de corrigir, reavaliar, orientar, progredir, ou até mesmo regredir quando necessário, nas etapas do tratamento. Ele não mais mobilizará o seu braço, logo que você consiga fazê-lo totalmente sozinho. Em caso de dificuldade particular, ele lhe ajudará a achar sua autonomia para realizar os exercícios.

Sua sessão será de curta duração, com exercícios simples, com poucas repetições. Este é um dos segredos para evitar a inflamação do ombro operado, origem de dores e de rigidez pós-operatória. Caso contrário, isto poderá levar seu ombro à fadiga, que não notamos durante a sessão, mas que se manifesta depois da sessão (dor e rigidez).

LEIS DO SUCESSO DA REABILITAÇÃO

- O PECADO ESTÁ EM FAZER DEMAIS, E POR TEMPO PROLONGADO DEMAIS! -

- Não se exercitar várias vezes em um só tempo, mas sim várias vezes durante a jornada. -

- NÃO QUEIMAR ETAPAS, JAMAIS FORÇAR! -

- Em caso de dúvidas, problemas ou inquietação, não hesite em nos contatar. -

- Não fazer o MÁXIMO que pode, mas sim o NECESSÁRIO! -

- NUNCA PROVOQUE DOR E RESPEITE SUAS DORES E LIMITAÇÕES. -

Em casa, você continuará a reabilitação por movimentos de automobilização, sem provocar dor, realizados várias vezes durante o dia.

QUANTO AO USO DE TIPÓIA

A tipóia serve para colocar o seu braço em repouso, impedindo-o que você se movimente demasiadamente. Ela evita também os movimentos reflexos, que podem ser perigosos. Enfim, ele sinaliza às pessoas que o cercam de que você tem um ombro ‘doente’. Por conseqüência, é imperativo colocá-lo, sobretudo, se você estiver tentado a usar seu braço, se você realizar trajetos em carro e no fim do dia. Caso você vá freqüentar algum recinto pleno de pessoas, é aconselhável utilizar a tipóia, a fim de evitar acidentes e agressões imprevistas e inesperadas.

A retirada da tipóia, após autorizada, será feita progressivamente (abandoná-la algumas horas por dia, depois de mais em mais de acordo com a tolerância). Provavelmente seja iniciada com abandono do uso dentro de casa, mas ainda usada para dormir.

Atividades proibidas nesta fase: (A rediscutir com seu cirurgião ou fisioterapeuta)

• faxina – limpeza da casa
• passar roupa
• varrer, cozinhar
• dirigir
• cuidar de crianças
• trabalhos manuais, escrever
• jardinagem
• tricotar, costurar
• caminhadas de longa duração ou percurso
• retomada precoce de atividades profissionais

Em caso de dor, é necessário achar a causa:

-   seja em suas atividades normais do dia-a-dia

-   seja nos exercícios de reabilitação

Neste caso, descanse, pare com os exercícios. O repouso deve diminuir este quadro de desconforto ou dor. Caso contrário, contate seu fisioterapeuta ou cirurgião, a fim de reajustar seu programa e de lhe dar novos conselhos.

Repouso + Gelo + Programa Eleito

 fonte: DR; GERALDO SCHURCK 2010

 

       EXERCÍCIOS PARA O OMBRO

 1º EXERCICIO
















 2º EXERCICIO - ELEVAÇÃO FRONTAL NA PAREDE(EM PÉ)












 3º EXERCICIO- FLEXÃO E EXTENSÃO DE COTOVELO( EM PÉ)
 



4º  EXERCÍCIO-ADUÇÃO E ABDUÇÃO DO BRAÇO FLEXIONADO(DEITADO)










5º EXERCICIO -FLEXÃO DE COTOVELO( EM PÉ)





6º EXERCICIO- ABDUÇÃO DO ANTE BRAÇO COM THERA BAND







7º EXERCÍCIO- ABDUÇÃO DOS BRAÇOS COM THERA BAND (POSTERIOR)


   




 8º EXERCICIO- ABDUÇÃO DO ANTE BRAÇO COM THERA BAND





 9º EXERCÍCIO- ABDUÇÃO DO  BRAÇO FLEXIONA COM THERA BAND








 10º EXERCÍCIO- REMADA UNILATERAL EM PÉ COM THERA BAND




11º EXERCÍCIO- ADUÇÃO COM BRAÇO FLEXIONADO  COM THERA BAND



 12º EXERCÍCIO- EXTENSÃO  COM THERA BAND








13º EXERCÍCIO- ELEVAÇAO DO OMBRO   COM PESO 2 KG



 13º EXERCÍCIO- ELEVAÇÃO ALTERNADA DO BRAÇO NA ROLDANA




  14º EXERCÍCIO- VARIAÇÃO COM THERA BAND

Teste do Quadrante de Maitland

Ainda aproveitando o relato de caso sobre PNF para falar sobre testes ortopédicos, foi citado o Teste ou Posição do Quadrante de Ombro como componente do processo de avaliação de uma paciente com instabilidade anterior de ombro. O teste do quadrante de ombro foi elaborado por Maitland e, segundo Magee, é utilizado como forma de avaliar uma área, ou quadrante, de circundução de 200 graus do ombro. Ele é o quadrante do movimento de circundução no qual o úmero tem de rodar para permitir movimento indolor completo.

Para se testar a posição do quadrante, o examinador deve inicialmente estabilizar a escápula e a clavícula do paciente posicionando seu antebraço embaixo da escápula do paciente no lado a ser testado e estendendo a mão sobre o músculo trapézio de modo a impedir o encolhimento do ombro. Veja na foto abaixo: A mão esquerda da terapeuta fica embaixo do tronco do paciente, sua mão deve ser capaz de segurar o trapézio.

A seguir, o braço do paciente é abduzido até repousar ao lado da cabeça do paciente com o ombro rodado externamente (como na foto). O ombro do paciente é a seguir aduzido. Como a adução ocorre no plano coronal, é alcançado um ponto ( a posição do quadrante) no qual o braço se moverá ligeiramente para a frente a partir do plano coronal. A aproximadamente 60 graus de adução (a partir do braço do lado da cabeça), à medida que o ombro é ainda mais aduzido, o braço cai para trás, para o plano coronal prévio. A posição de quadrante indica a posição para a qual o braço rodou medialmente durante sua descida ao lado do paciente. Este teste avalia a rotação automática e inconsciente da glenoumeral. Sei que visualizar o teste só com esta explicação é bem difícil. Infelizmente não encontrei nenhum vídeo ou sequência de fotos para ilustrar esta postagem. Se por acaso alguém souber onde encontrar ou se alguém filmar e deixar no youtube, peço encarecidamente que me avisem para que eu possa atualizar. Eu aprendi que o teste do quadrante de ombro deve ser utilizado como um teste de varredura, ou seja: um teste rápido, de boa sensibilidade porém não específico para nenhuma estrutura do ombro. Se o paciente referir dor intensa durante o teste, isto é sugestivo de disfunção articular.
Antes de terminar, duas pequenas observações:

(1) Ao suspeitar de subluxação ou instabilidade anterior importante, pense bem se é prudente fazer este teste e se o fizer, faça com muito cuidado, pois vc pode causar uma luxação de ombro.

(2) este teste pode também ser utilizado como forma de tratamento.

Testes de Tensão Neural para o Membro Superior - ULTT1

Ainda destrinchando os testes de ombro utilizados no caso clínico postado semana passada sobre PNF e instabilidade anterior de ombro, vou comentar um pouco sobre o teste neurodinâmico para o nervo mediano.

Os testes de tensão neural adversa ou testes neurodinâmicos são hoje um componente de rotina para muitos fisioterapeutas na avaliação de pacientes com queixas musculoesqueléticas. Estes testes são utilizados para se avaliar a sensibilidade do tecido neural ao stress mecânico. Não é o objetivo desta postagem revisar os fundamentos teóricos e nem o substrato fisiológico destes testes. para isso recomendo a leitura, ou releitura do artigo traduzido Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento.

O desenvolvimento e divulgação dos testes de tensão neural é creditado a Butler, Elvey, Shacklock e Maitland. Existem 3 testes que avaliam a sensibilidade neural dos nervos do membro superior, originados de C5 a T1: O teste de tensão neural direcionado para o nervo mediano (ULTT1 -Upper Limb Tension Test.1), direcionado para o nervo radial (ULTT2) e ao nervo ulnar (ULTT3). Hoje vou descrever apenas o teste para o nervo mediano. Prometo no futuro outras postagens descrevendo os demais testes

NERVO MEDIANO - Neste exemplo supondo paciente com sintomas em membro superior esquerdo.
Sequência de movimentos para o ULTT1

(1) Para a testagem do membro superior esquerdo, o terapeuta fica de frente para a paciente, posicionando-a com a cabeça em posição neutra e abdução de ombro. Com sua mão esquerda, deve aplicar uma força suave para deprimir ligeiramente e estabilizar o ombro do paciente (esta estabilização é importante pois durante o teste, o paciente pode elevar o ombro e aliviar a tensão aplicada ao sistema neural falsificando o resultado do teste), e com a mão direita, envolve a mão do paciente, garantindo o controle do polegar e dedos.

(2)Realize uma rotação externa no braço do paciente (como na figura2), mantendo supinação de antebraço e extensão de punhos e dedos.

(2) Realize extensão suave do cotovelo. Neste momento o (ou a) terapeuta deve prestar atenção para a presença de resistência à extensão de cotovelo ou ao relato do paciente de dor ou reprodução dos sintomas, os quais indicariam um teste positivo.
--- Diferente da figura acima, eu realizo o teste com a paciente com a cabeça em posição neutra. Depois de obter a resposta "normal", eu repito o teste só que agora com a paciente mantendo a cabeça em inclinação lateral desde o início.---
(3) Agora que você sentiu a resistência à extensão de cotovelo e obteve a resposta do paciente quanto à reprodução das queixas e/ou presença de dor durante este teste, ainda faltam duas coisas para você confirmar o seu exame: A diferenciação estrutural e a comparação com a resposta obtida com o teste no braço direito.
A diferenciação estrutural é um procedimento preconizado por Shacklock, e consiste basicamente no alívio dos sintomas do paciente ou aumento da ADM de extensão de cotovelo ao se aliviar a tensão sobre o nervo. No caso do exemplo acima, pode-se fazer isso de duas formas: (1) retornando o punho e dedos para uma posição neutra e repetindo a extensão de cotovelo, ou (2) retornando a cabeça da paciente para a linha média e repetindo o teste.
Em ambos os casos, se houver redução da dor e sintomas e aumento da ADM de extensão de cotovelo, considera-se que exista uma tensão neural adversa no nervo mediano, possivelmente relacionada aos sintomas da paciente (Neste momento não vou discutir se essa restrição se deve à fáscia, para isso consulte o artigo que eu deixei traduzido e veja que existem outros sinais que indicam o envolvimento neural).
Não se esqueça de repetir o mesmo teste no braço contralateral. Se a resposta obtida for exatamente igual, mesmo com a reprodução de dor e limitação de ADM, então existirá a dúvida se esta seria uma resposta normal da paciente.
Quem quiser saber mais, existem várias monografias sobre mobilização neural disponíveis para download. Sugiro uma busca no google: "mobilização neural"*pdf, além de variações como "neurodinâmica", "tensão neural adversa", "teste de tensão"+"nervo mediano", sempre colocando um asterisco seguido de pdf (*pdf), pois assim o google te retorna arquivos pdf - as monografias são geralmente publicadas neste formato. Quem quiser assistir ao teste, recomendo que acesse este link e assista ao vídeo desta manobra, muito melhor do que os que estão disponíveis no Youtube.

sábado, 25 de abril de 2009

Testes de instabilidade anterior de ombro

Na postagem de quinta-feira deixei a tradução de um artigo sobre instabilidade anterior de ombro. Neste artigo foram citados alguns testes ortopédicos de ombro, os quais tive alguma dificuldade para encontrar na internet as imagens e descrição em português. Portanto decidi dar continuidade ao assunto publicando algumas informações sobre os testes utilizados no artigo.

TESTE DE APREENSÃO ANTERIOR (MANIVELA) - CRANK TEST

DESCRIÇÃO: O examinador posiciona o paciente em supino com o ombro abduzido a 90º e lentamente roda externamente o ombro do paciente. A presença de dor só por si pode não ser sinal de instabilidade. Para o teste ser considerado positivo, tem de estar associada a uma reação de apreensão ou alarme na face do paciente e a resistência do paciente em permitir a progressão da rotação externa. O paciente também pode afirmar que a sensação experimentada é a que ele sentiu quando o ombro foi luxado anteriormente. O teste de apreensão coloca a cabeça umeral em uma posição de subluxação eminente, assim o paciente reconhece o padrão de instabilidade e reage com medo (apreensão). Este teste quando positivo é entendido como uma instabilidade anterior da gleno-umeral. Este mesmo teste pode ser realizado com o paciente sentado (Figura abaixo)

TESTE DE RECOLOCAÇÃO ( SINAL OU TESTE DE FOWLER; TESTE DE RECOLOCAÇÃO DE JOBE)- RELOCATION TEST

DESCRIÇÃO: O teste de recolocação começa imediatamente ao final de um teste de apreensão positivo. Seguindo a figura acima, se o examinador posicionar a mão sobre a cabeça do úmero, aplicando uma força em direção ao solo, de modo a reposicioná-la, o paciente perde a apreensão, a dor diminui e é possível adicionar mais alguns graus de rotação externa antes que a sensação de apreensão retorne. O teste é considerado positivo se a dor diminuir durante a manobra, mesmo se não houver apreensão.

TESTE DE LIBERAÇÃO - RELEASE TEST

Este teste não foi utilizado no artigo de PNF, mas resolvi incluí-lo, pois é um teste de instabilidade anterior que pode ser realizado na sequência do teste de recolocação.

DESCRIÇÃO: Esta manobra (re)confirma os dois testes anteriores. O teste de liberação é realizado ao final do teste de recolocação. Se o examinador parar de empurrar o úmero em direção ao solo (liberação), então dor, retorno da apreensão e translação anterior da cabeça do úmero poderão ser observadas no teste positivo. Esta manobra deve ser feita com cuidado pois pode provocar uma luxação, especialmente nos pacientes com luxação recorrente.

TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO ( TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO) - ANTERIOR LOAD SHIFT TEST

DESCRIÇÃO: O paciente senta-se sem suporte para as costas e com as mãos e braços repousando sobre as coxas. O examinador fica de pé logo atrás do paciente e estabiliza o ombro com uma mão sobre a clavícula e escápula (Figura acima). Com a outra mão o exmainador pega a cabeça do úmero com o polegar apoiando sobre a cabeça umeral posterior e os dedos sobre a cabeça umeral anterior. Em seguida o úmero é delicadamente empurrado para dentro da glenóide para assentá-lo corretamente na fossa glenóide. Esta é a parte de "carga" do teste, e este "assentamento" do úmero permite que ocorra translação verdadeira. Se a acarga não for aplicada (como no teste de gaveta anterior), o movimento de translação será maior e a 'sensação" alterada. O examinador em seguida empurra a cabeça umeral anteriormente (instabilidade anterior) ou posteriormente (instabilidade posterior) observando a quantidade de translação. Esta é a aparte "deslocamento" do teste.
Fonte: Avaliação Musculoesquelética - David J. Magee, editora Manole.

Na internet:
Instabilidade anterior crônica de ombro (site em inglês)
Artigo em português sobre o ombro desportista
Artigo em inglês: Clinical evaluation, diagnosis and passive management of the shoulder complex
Artigo sobre o teste do quadrante de maitland

quinta-feira, 23 de abril de 2009

Relato de caso utilizando o conceito PNF

Pesquisando no site dos instrutores de PNF, descobri alguns artigos para download, sendo que um deles me chamou a atenção. Trata-se de um relato de caso no qual o fisioterapeuta descreve a estratégia de tratamento de uma paciente com instabilidade anterior de ombro, utilizando uma abordagem combinada de terapia manual e exercícios de PNF.

Na verdade não foi a técnica utilizada e nem a complexidade do caso que me fizeram optar por traduzir e dividir com vocês este caso, mas sim o fato do autor utilizar na mesma sesssão os conceitos PNF, Mulligan, Maitland e de mobilização neural de forma bastante eclética e baseada em uma avaliação clínica racional.
Quero chamar a atenção para a galera que está se formando agora, pois muitas vezes fazemos cursos aonde os instrutores juram de pés juntos que com a técnica ensinada por eles o aluno é capaz de tratar de tudo: Desde pacientes com tumor no cérebro até unha encravada. Felizmente este tipo de postura Xiita é cada vez mais rara. Mas que fique o exemplo deste relato de caso; pois mesmo o autor sendo instrutor de PNF, ele escolheu tratar e divulgar o tratamento de uma paciente sua utilizando outras abordagens complementares ao PNF.

Divirtam-se

Exercícios terapêuticos com PNF, uma estratégia terapêutica útil.

Autor: Fred Smedes, Ft, professor da Universidade de Saxion, instrutor de PNF

Utilizando o conceito da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) pode-se alcançar uma série de objetivos, variando desde o aumento da força muscular até a melhoria de atividades funcionais. Desta forma, pode-se trabalhar em todos os níveis da CIF. Ao buscar publicações relativas à eficácia do conceito PNF encontramos vários pequenos estudos (8,14,15,22,29)os quais demonstram a sua versatilidade. Para ilustrar as possibilidades do conceito PNF, este artigo descreve o relato de caso de uma paciente com instabilidade anterior de ombro.

Uma jovem de 27 anos de idade com queixas de dor localizada em ombro direito, sobre a face caudal lateral ventral e irradiam para o antebraço no lado ventral do polegar e dedo indicador. A dor é expressa com uma intensidade 6-8 na Escala Visual Analógica de Dor (foi utilizada uma linha não numerada de 10 cm). Estas queixas pioram durante as atividades laborais. Em seu trabalho ela tem de empacotar e desempacotar caixas. A atividade mais específica é a de fechar a caixas utilizando fita adesiva, a qual é puxada para cima.

Com base na anamnese, algumas disfunções parecem estar relacionadas às queixas da paciente. Eu desconfio de uma instabilidade de ombro, talvez associada a uma ligeira luxação, uma irritação pseudo-radicular e/ou tendinites na articulação do ombro. Com base nestas suspeitas, foi realizada a avaliação física.
Na observação e análise das atividades relacionadas ao trabalho, como o ato específico de empacotar uma caixa, ocorre uma alteração da coordenação sendo observável uma inclinação ventral da escápula.
A avaliação fisioterapêutica das regiões cervical e torácica é negativa. Na avaliação do ombro, os seguinte testes são positivos: O teste de apreensão, o teste de recolocação (relocation test), Teste de carga e deslocamento (load and shift test), o teste do quadrante, o ULTT para o nervo mediano. Na palpação, a cabeça do úmero direito encontra-se mais anteriorizada. De acordo com T'JONCK et al (28) e também de acordo com a revisão de CALLANAN et al (5), os três primeiros testes possuem uma boa confiabilidade na avaliação da instabilidade de gleno-umeral. O teste do quadrante de Maitland (18) detectou um comportamento alterado no movimento da articulação gleno-umeral. E durante o teste ficou evidente que a rotação lateral durante a abdução ocorreu mais cedo do que o normal, a amplitude de movimento (ADM) de abdução estava ligeiramente restrita comparado com o lado esquerdo, e também dentro da sensação final da articulação. No ULTT do nervo mediano, as queixas são reproduzidas no ombro e braço com 90 graus de abdução e 80 graus de rotação lateral. A dor chegou ao máximo em uma amplitude de 60 graus, sendo observada restrição da extensão do cotovelo em supinação com o pulso em dorsiflexão. Este teste também possui boa confiabilidade em detectar limitações da mobilidade do nervo (11,30). O paciente não apresenta sintomas de perdas neurológicas, por isso, um exame neurológico não foi efetuado.

O diagnóstico fisioterapêutico foi formulado:

Jovem, de 27 anos de idade, com queixas de dor em ombro direito irradiadas para a mão e dedos, baseada em uma instabilidade Gleno-umeral associada a irritação do nervo mediano. Devido a esta dor encontra-se limitada na realização de atividades como: alcançar, agarrar e aplicar força, resultando em redução em sua participação laboral.

Os resultados da avaliação citada acima indicaram que a instabilidade não ocorre apenas durante as atividades, mas também se manifestam em repouso, sob a forma de uma luxação. O plano de tratamento fisioterápico é baseado nesta avaliação, com os seguintes objetivos:
Objetivo Principal:

1)Retorno ao trabalho

Sub objetivos:

1) reposicionamento da cabeça do úmero na cavidade glenóide;

2) alívio da dor;

3) a estabilização da posição mencionada no item 1;

4) exercícios de coordenação para manter a estabilidade dinâmica durante atividades;

5) aumento da mobilidade do nervo mediano.
Para alcançar estes objetivos, eu usei as seguintes intervenções: mobilização manual dorsal da cabeça do
úmero, exercícios de PNF (os quais serão especificados no presente artigo)

Embasamento da Literatura.
No mundo ideal, o terapeuta que buscasse a Fisioterapia Baseada em Evidência (FBE) teria acesso direto a todos os Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (RCT´s) além das Revisões Sistemáticas realizadas sobre o tema. No entanto, para isso existem muitas barreiras (17). Acontece que o mundo ideal para a FBE não existe. Para verificar se a estratégia de tratamento escolhida foi a correta, eu realizei uma busca nas revistas: “manual therapy”, “Fysiopraxis”, “The Dutch journal for physiotherapy” e a base de dados “Medline”. Os termos de busca foram: instabilidade, instabilidade de ombro, treino proprioceptivo, controle motor, Treinamento com PNF, ULTT e nervo mediano. Com isso, julgo ter verificado, para um fisioterapeuta holandês, uma quantidade representativa de fontes acessíveis.

As revisões de GIBSON et al (9) e CASONATO et al (6) oferecem orientações gerais para a aplicação de exercícios terapêuticos e terapia manual nos casos de um primeiro episódio de instabilidade de ombro. PANJABI (24) explica que cada movimento depende de três sub-sistemas: o passivo, o ativo e o neural. O sub-sistema ativo é formado pelos músculos e tendões ao redor da articulação gleno-umeral e pelos músculos do tórax e da escápula. Os músculos do manguito rotador são os principais responsáveis pelo posicionamento e estabilização da cabeça do úmero dentro da cavidade glenóide. O subsistema neural ou de controle é um elo fundamental entre os subsistemas ativo e passivo. A propriocepção desempenha um papel importante na orientação dos músculos pois a sensação de posição articular adequada permite a estabilização articular e ajuste da atividade muscular para a execução de movimentos suaves. No caso dos subsistemas ativo e neural não funcionarem adequadamente, o subsistema passivo pode ficar sobrecarregado e se tornar irritado.

A funcionalidade e a estabilidade dinâmica do complexo do ombro são asseguradas pelos músculos estabilizadores locais e mobilizadores globais (Hess, Jones 12,16). Este sistema é semelhante ao sistema de instabilidade lombar descrito por Hodges, Richardson, e O'Sullivan et al (13,23). Em relação a funcionalidade, a articulação gleno-umeral não pode ser analisada separadamente da estabilidade escapulo-torácica, ou mesmo da estabilidade antecipatória da coluna lombar e extremidades inferiores. Este sistema deve ser treinado como uma unidade em diversas situações.

Treinamento de PNF, evoluindo de Decúbito Lateral (foto1) para atividade funcional

MAITLAND(18) descreve técnicas de mobilização manual para melhorar a mobilidade articular. Utilizando estas técnicas é possível reposicionar o ligeiro deslocamento de ombro observado nesta paciente. MULLIGAN (20) explica que o deslizamento articular manual pode ser combinado com exercício ativo. Durante estes deslizamentos mantidos, o paciente é instruído a executar exercícios ativos utilizando padrões de PNF.

O estudo de SHIMURA e KAZAI (25) demonstra claramente que as posições e os exercícios de PNF são benéficos para a iniciação dos movimentos. Eles mediram os efeitos do PNF sobre o tempo de reação e potenciais motores evocados medido por meio de EMG. Sendo ambos positivamente influenciados pelas posições de PNF. MAGAREY e JONES (16) divulgam que em relação ao ombro, deve-se treinar o ajuste da escápula sobre o tórax utilizando o padrão escapular de PNF tanto em cadeia aberta quanto em cadeia fechada. Eles também discutem o ritmo escápulo-umeral, sendo preconizado o uso de padrões de PNF como forma de alcançar a melhor coordenação. JONES (16), HESS (12) também descrevem a presença de forças acopladas em relação a escápula e úmero. Os músculos trapézio e serrátil anterior trabalham de forma sinérgica para proporcionar estabilidade dinâmica a escápula. Os músculos do manguito rotador trabalham de forma similar para gerar a estabilidade dinâmica da gleno-umeral. Em cadeia cinética fechada, os rotadores laterais trabalham de forma sinérgica com o serrátil anterior para garantir a rotação lateral da escápula.

Quando em cadeia cinética fechada, os músculos Serrátil Anterior, Infra Espinhoso, Redondo Maior e Redondo Menor dão apoio à rotação lateral da escápula. Desta forma, agem como estabilizadores dinâmicos da escápula

Na elevação do braço durante o alcance, o complexo do ombro é totalmente ativado. A integração de todos os componentes é descrito como o ritmo escapulo-umeral. Existe grande discussão sobre este tema, mas neste momento uma relação média de 2:1 é considerado como normal para os movimentos do úmero em relação à escápula. Mc QUADE et al (21) estudaram os efeitos de cargas externas sobre este ritmo. Eles descobriram que com o aumento da carga, esta relação se modifica para 4,5:1, indicando que nesta situação mais forças estabilizadoras sobre a escápula são necessárias. No caso deste sistema muscular não estar sendo guiado com a coordenação adequada, desvios podem ocorrer na gleno-umeral. Eu acredito que no caso de um deslocamento ventral e caudal da cabeça do úmero, uma irritação do nervo mediano poderia se desenvolver, especialmente em caso de abdução e rotação lateral devido à parte mais espessa da cabeça do úmero rodando para frente.

Com base neste raciocínio biomecânico, e nos testes positivos, parece que neste caso, uma irritação do nervo mediano e da cápsula e ligamentos articulares se desenvolveram a partir de uma instabilidade gleno umeral. A partir de um estudo retrospectivo de MARKS (19), é evidente que a ciência garante que a sensação de posicionamento articular é tarefa dos proprioceptores musculares. A abordagem utilizando o conceito PNF faz uso de facilitação proprioceptiva para ativar o sistema neuromuscular e com isso melhorar a coordenação durante o movimento (4,14,26). Certamente existem outras linhas de pensamento para justificar a melhora do sistema neuromuscular.

O tratamento.

O paciente recebeu tratamento duas vezes por semana durante quatro semanas. Foram realizadas mobilizações manuais dorsais da cabeça do úmero. Durante o deslizamento dorsal, o paciente realizou exercícios de abdução ativa. De modo que SNAGs do conceito Mulligan foram utilizados (1,2,7,10,20). Além disto, o fechamento da caixa com fita adesiva foi treinado e imitado utilizado os padrões de PNF de extensão / abdução / rotação medial com extensão do cotovelo. Com isto, a orientação da coordenação e a ativação muscular específica dos músculos do ombro pode ser ensinada e exercida e os objetivos exercitados orientados e controlados. Para alcançar este objetivo, foram utilizadas as técnicas de "Iniciação Rítmica" e "Combinação de isotônicas" foram. O procedimento básico de "somatório temporal” permite enfatizar componentes do padrão (4,26). Neste caso, a estabilização da escápula é essencial. Esta foi exercitada com ênfase em construir um "segure" durante a depressão posterior da escápula, no qual o paciente poderia treinar o padrão acima mencionado. 

Em uma cadeia cinética fechada, apoiando a tórax sobre os antebraços (posição puppy), foram realizados exercícios resistidos, especialmente no padrão para o modelo flexão/abdução/rotação lateral com extensão de cotovelo. Com este exercício ocorre uma irradiação e reforço para os rotadores laterais e para a rotação lateral da escápula. Com isso, o acoplamento de forças (citado anteriormente) para estabilização das articulações escápulotorácica e glenoumeral puderam ser bem treinadas. Ao mesmo tempo, a centralização da cabeça do úmerofoi assegurada de uma forma muscular e, se necessário, com facilitação manual.

Após as duas primeiras sessões do tratamento, nas quais a mobilização foi a abordagem escolhida, a ênfase do tratamento foi mudada para a coordenação da atividade muscular necessária para manter a cabeça do úmero centrada na glenóide. Com o aumento da percepção muscular (por uma mais evidente independência na verificação e manutenção da posição da escápula durante os exercícios) a ênfase foi deslocada para os exercícios direcionados para as atividades funcionais do trabalho (27). Todas as vezes os padrões as técnicas e os procedimentos de PNF descritos foram utilizados. A paciente recebeu exercícios domiciliares com "theraband", de forma que ela própria poderia fazer exercícios semelhantes em casa.

O Resultado:

Após o terceiro tratamento, o escore de dor foi caiu para 3,4. Após o quinto tratamento foi alcançado o retorno ao trabalho. No final do tratamento os testes de apreensão, o teste de recolocação, o teste de carga e de desvio foram negativos. No teste do quadrante, a rotação lateral durante a abdução apareceu cerca de 15 graus mais tarde quando comparada com o início do tratamento. A limitação ADM de abdução foi resolvida. No ULTT do nervo mediano, a extensão cotovelo agora é possível até 30 graus do enquanto a abdução e rotação lateral alcançam 100 graus cada uma. A diferença na palpação entre os lados esquerdo e direito é irrelevante. A EVA é 0,7 durante a atividade.

Finalmente

A estratégia de tratamento escolhida levou à um resultado positivo para   paciente e para o terapeuta. A perícia e com ela o conhecimento, habilidade e experiência do terapeuta estão dentro da terapia manual e dos exercícios terapêuticos do conceito PNF. Diversas publicações indicam que os sub objetivos podem ser alcançados com a terapia de exercícios com PNF. No entanto existem poucos RCTs publicados que investigaram o conceito PNF, especialmente em relação ao tópico descrito neste caso. Levando-se em consideração que: A escolha pelo melhor tratamento é uma integração de pesquisas científicas de um lado e de conhecimento, habilidades e experiência do terapeuta de outro, em ajuste com os valores e objetivos do paciente, a abordagem descrito acima é um exemplo de estratégia de tratamento bem aplicável e responsável.

Referências

1. Abbott JH, Patla CE, Jensen RH. The initial effect of an elbow mobilization with movements technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy 2001 (3) 163-169

2. Abbott JH. Mobilization with movements applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy 2001 (3) 170-177.

3. Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the shoulder, an improved terminology in impingement. Scandinavian journal of medicine &science in sports 2000 (10) 266-278

4. Buck M, Beckers D, Adler S: PNF in Practice. Elsevier/De Tijdstroom 1988

5. Callanan M, Tzannes A, Hayes K, Paxinos A, Walton J, Murrell GA. Shoulder instability. Diagnosis and management. Australian family physician 2001 (7) 655-661

6. Casonato O, Musarra F, Frosi G, Testa M. The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder. Physical Therapy Reviews 2003 (8) 69-84

7. Exelby L. The Mulligan concept: its application in the management of spinal conditions. Manual Therapy 2002 (2) 64-70

8. Ferber R, Gravelle DC, Osternig LR. Effect of PNF stretch techniques on trained and untrained older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 132-142

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postado: luciano sousa
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