sábado, 21 de novembro de 2015

Idade óssea e Hômonios e crescimento


 
A idade óssea é uma maneira de descrever o grau de maturação dos ossos de uma criança. Durante o crescimento da pessoa desde a vida fetal até a infância, puberdade e o seu final como um adulto jovem, os ossos do esqueleto mudam de tamanho e forma. Essas mudanças podem ser vistas no raio-X. A "idade óssea" de uma criança é a idade média em que as crianças atingem este estágio de maturação. A altura e idade óssea atuais de uma criança podem ser usadas para prever a sua altura quando adulta.
Ao nascer, apenas as metáfises dos ossos longos estão presentes. Os ossos longos são aqueles que crescem principalmente por elongação em uma epífise, na extremidade do osso em crescimento. 
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São ossos longos os fêmures, as tíbias e as fíbulas dos membros inferiores; os úmeros, rádios e ulnas dos membros superiores (braço e antebraço) e as falanges dos dedos. Os ossos longos das pernas compreendem quase metade da altura adulta. Os outros componentes esqueléticos primários da altura são a espinha dorsal e o crânio.
À medida que uma criança vai crescendo, as epífises se tornam calcificadas e aparecem nos raios-X, assim como os ossos carpo e tarso das mãos e dos pés, separados na radiografia por uma camada invisível de cartilagem onde boa parte do crescimento está ocorrendo. 

Conforme os níveis de esteróides sexuais crescem durante a puberdade, a maturação do osso acelera, e o osso começa a se aproximar do tamanho e da forma que terá na idade adulta. 

HORMÔNIOS
hormônio do crescimento, do inglêsgrowth hormone (GH), é produzido pelaglândula hipófise, localizada na base do crânio, e desempenha um importante papel no corpo humano. Ele é fundamental para o crescimento desde os primeiros anos de vida até quando atingimos idades mais avançadas, onde ainda é produzido.  Durante a noite, enquanto dormimos, ocorre a maior liberação do GH que após secretado estimula as células do nosso fígado para a produção do IGF-1 ou fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1. O IGF-1 é uma proteína com 70 aminoácidos que recebe esse nome por ter a sua estrutura muito semelhante à Insulina. A produção de IGF-1 é essencial para a nossa saúde por estimular o crescimento celular, diminuir o percentual de gordura corporal, aumentar o anabolismo e a definição muscular, aumentar a síntese proteica, aumentar a reparação celular e aumentar a performance cardiovascular.Existem mais de 800 estudos na literatura sobre o IGF-1, um deles em especial de Chicharro et al publicado recentemente no British Journal of Sports Medicine mostrou que ocorre um aumento nos níveis de IGF-1 em atletas durante a  primeira semana de treinamento.   Ainda segundo o estudo, o aumento nos níveis de IGF-1 foram relacionados com aumento da recuperação muscular após o exercício. Isso foi relacionado com a regulação endócrino-imune, ou seja, houve resposta inflamatória menor mediada pelos linfócitos (células de defesa).  Mas se você não é um atleta seguem aqui algumas dicas para manter os níveis ideais de GH e IGF-1:   
• Ter uma nutrição adequada rica em proteínas como: ovos, carne vermelha magra, frango, peixes e derivados do leite;
• Ter uma baixa ingestão de açúcar e por conseqüência níveis adequados de insulina no sangue;
• Evitar o consumo de bebidas alcoólicas principalmente a noite.
• Não ser uma pessoa sedentária, ou seja, fazer pelo menos 150 minutos de exercícios semanalmente;
• Ter uma boa noite de sono,
• Ter níveis adequados de magnésioe de vitamina B6.   
Mesmo que você siga todas essas recomendações a produção do IGF-1 decresce com o envelhecimento principalmente a partir dos 50 anos por diminuição dos níveis de GH. Em alguns casos específicos é necessária a terapia com hormônio do crescimento, no entanto, isso irá depender de uma avaliação criteriosa com um médico especialista. O uso indiscriminado do GH sem indicação médica ou para fins estéticos é um risco para a saúde e não deve ser feita em hipótese alguma.   
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As porções restantes de cartilagem das epífises tornam-se mais finas. Quando as zonas cartilaginosas desaparecem, se diz que as epífises estão "fechadas", pois não haverá mais crescimento dos ossos. Uma pequena porção de crescimento da espinha dorsal conclui o crescimento de um adolescente.
Endocrinologistas pediátricos são os médicos que mais comumente requisitam e interpretam raios-x de idade óssea e avaliam crianças quanto ao crescimento (seja ele acelerado ou atrasado) e ao desenvolvimento físico.

Métodos

O método usado mais frequentemente é baseado em um único raio-x de mão e punho. Uma mão é fácilmente radiografada com radiação mínima, e tem a vantagem de mostrar vários ossos de uma vez só. Os ossos do raio-X são comparados com os de um atlas padrão, geralmente o de Greulich e Pyle.
Um método mais complexo também baseado em raios-X das mãos é o "TW2". Um atlas baseado na maturação do joelho também foi compilado. Os mãos das crianças não mudam muito no primeiro ano de vida e, se for necessário verificar precisamente a idade óssea, um raio-X de cerca de metade do esqueleto (uma visão "hemiesqueletal") pode ser obtido para verificar algumas das áreas que mudam mais durante a infância, tais como ombros e pélvis.

Predição da altura

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Foram compiladas estatísticas para indicar a percentagem de crescimento vertical restante em certa idade óssea. Por aritmética simples, a altura prevista de um adulto pode ser computada a partir da altura infantil e da idade óssea. Tabelas separadas são usadas para garotos e garotas devido à diferença que os sexos têm em cronologia da puberdade, e percentagens um pouco diferentes são usadas para crianças com maturação óssea incomumente avançada ou atrasada. Essas tabelas, as tabelas Bayley-Pinneau, são incluídas como um apêndice no atlas de Greulich e Pyle.
Em vários problemas que envolvem crescimento atípico, a predição da altura a partir da idade óssea é menos precisa. Por exemplo, para crianças nascidas pequenas e que permanecem pequenas depois do nascimento, a idade óssea é extremamente inacurada.

Aplicação clínica da leitura da idade ósseaResultado de imagem para leitura idade ossea


Uma idade óssea avançada ou atrasada nem sempre indica doença ou crescimento patológico. A idade óssea pode ser normal em alguns problemas de crescimento anormal. Crianças não amadurecem exatamente ao mesmo tempo; assim como há grande variação entre a população normal quanto à idade de perder os dentes ou de menstruar pela primeira vez, a idade óssea de uma criança saudável pode estar dois anos adiantada ou atrasada.
Uma idade óssea avançada é comum quando uma criança teve elevação prolongada nos níveis de esteróides sexuais, o que ocorre nos casos de puberdade precoce ou de hiperplasia adrenal congênita. A idade óssea é frequentemente marginalmente avançada com a prematura adrenarca, quando uma criança é obesa desde cedo ou quando ela tem lipodistrofia. A idade óssea pode ser significativamente avançada em síndromes genéticas de crescimento excessivo, tais como síndrome de Sotos, síndrome Beckwith-Wiedemann e síndrome Marshall-Smith.
A maturação óssea é "atrasada" com a variação do desenvolvimento normal chamada Atraso constitucional do crescimento, mas também está ligada à falha de crescimento devido à deficiência de hormônio do crescimento e ao hipotireoidismo.

Referências

  1. Greulich WW, Pyle SI: Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist, 2nd edition. Stanford, CA: Stanford University Press, 1959.
  2. Tanner JM, Whitehouse RH, Marshall WA, et al.: Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height (TW2 Method). New York: Academic Press, 1975.
                                   FASES DE CRESCIMENTO

  


Porque o crescimento é importante?
A fase de crescimento de um indivíduo começa no momento da fecundação e vai até por volta dos vinte anos de idade quando se completa o processo de maturação dos sistemas e crescimento estatural, marcando o início da fase adulta. Apesar de não existirem evidências de que uma maior estatura esteja relacionada a sucesso profissional e nos relacionamentos, a estatura é um dos atributos físicos valorizados pela sociedade e freqüentemente é motivo de preocupação dos pais, da criança e do próprio indivíduo quando adulto.
Quais são os principais hormônios do crescimento?Resultado de imagem para hormonio do crescimento gh

Embora vários hormônios, nutrientes, condições fisiológicas e psicológicas participem do crescimento podemos destacar dois hormônios principais:
1) Hormônio de crescimento: produzido pela hipófise, uma glândula localizada na base do cérebro do tamanho de uma ervilha.Resultado de imagem para hormonio do crescimento gh

2) IGF 1: produzido pelo fígado sob estímulo do hormônio de crescimento. É o IGF1 que vai até a cartilagem do osso e promove o crescimento.

Quem possui baixa estatura? 
A baixa estatura ou crescimento deficiente pode ser caracterizada por uma destas três situações:
1) uma ALTURA abaixo da esperada quando comparada à população geral;
2) uma ALTURA abaixo da esperada quando comparada ao seu potencial familiar;
3) um CRESCIMENTO abaixo do esperado para a faixa de idade.

Na primeira situação, uma pessoa tem altura abaixo da esperada quando sua altura está abaixo do percentil 3 do gráfico de altura da população para aquele sexo. Estar abaixo do percentil 3 significa estar entre os três menores quando comparado a outras 99 pessoas do mesmo sexo e idade. Veja, na tabela abaixo, que altura aproximada corresponde ao percentil 3 para cada sexo e idade.
Idade
Masculino
Feminino
2 anos
82 cm
82 cm
3 anos
89 cm
89 cm
4 anos
96 cm
96 cm
5 anos
102 cm
102 cm
6 anos
108 cm
108 cm
7 anos
114 cm
113 cm
8 anos
119 cm
117 cm
9 anos
124 cm
123 cm
10 anos
128 cm
128 cm
11 anos
133 cm
133 cm
12 anos
137 cm
142 cm
13 anos
144 cm
148 cm
14 anos
152 cm
151 cm
15 anos
160 cm
153 cm
16 anos
164 cm
154 cm
17 anos
165 cm
154 cm
18 anos
166 cm
154 cm

Na segunda situação, uma pessoa tem altura abaixo da esperada quando sua altura está abaixo do canal de crescimento familiar. De acordo com a estatura dos pais, toda criança possui uma faixa de estatura final esperada. Se a altura de uma criança está abaixo do canal familiar que conduz o crescimento para a sua faixa de estatura final esperada, a baixa estatura deve ser investigada.

Para calcular a Estatura-Alvo na idade adulta de acordo com a altura dos pais, clique aqui.
http://www.endocrinologia.com.br/html/potencialfamiliar.php

Na terceira situação, uma pessoa que esteja com uma altura adequada do ponto de vista populacional e familiar, mas que nos últimos doze meses tenha crescido abaixo do esperado para a sua idade e sexo, já possui um crescimento deficiente e as causas devem ser avaliadas mesmo antes que ela apresente uma baixa estatura. Veja na tabela abaixo, qual é o velocidade de crescimento MÍNIMA esperada para cada sexo e faixa de idade. Esses valores podem variar se houver atraso ou avanço da idade óssea e dependendo da época da primeira menstruação.
Idade
Masculino
Feminino
2 a 3 anos
5,7 cm/ano
5,9 cm/ano
3 a 4 anos
5,1 cm/ano
5,2 cm/ano
4 a 5 anos
4,7 cm/ano
4,7 cm/ano
5 a 6 anos
4,5 cm/ano
4,5 cm/ano
6 a 7 anos
4,2 cm/ano
4,4 cm/ano
7 a 8 anos
4,1 cm/ano
4,3 cm/ano
8 a 9 anos
3,8 cm/ano
4,1 cm/ano
9 a 10 anos
3,7 cm/ano
4,3 cm/ano
10 a 11 anos
3,7 cm/ano
4,8 cm/ano
11 a 12 anos
3,8 cm/ano
6,1 cm/ano
12 a 13 anos
4,9 cm/ano
3,7 cm/ano
13 a 14 anos
7,1 cm/ano
1,4 cm/ano
14 a 15 anos
4,1 cm/ano
 
15 a 16 anos
1,2 cm/ano
 

Quais são as causas da baixa estatura?
A causa da baixa estatura é multifatorial, ou seja, vários fatores podem estar participando da deficiência de crescimento. A desnutrição é uma causa importante e pode estar relacionada a alterações do apetite, maus hábitos alimentares ou problemas de absorção intestinal. Um aspecto preocupante é a ingestão deficiente de leite e proteínas freqüentemente encontrada mesmo em crianças de classes sociais mais altas por descuido ou desinformação. Outro ponto de preocupação é a alimentação deficiente observada em adolescentes, sobretudo do sexo feminino, com receio de desenvolver obesidade. Doenças genéticas, respiratórias, renais, intestinais e cardíacas além de fatores comportamentais como sedentarismo, carência afetiva e sono inadequado também podem contribuir para a baixa estatura. Entre as causas hormonais, as principais são o hipotireoidismo e a deficiência do hormônio de crescimento.
Como é  a avaliação de uma criança ou adolescente com baixa estatura?

Neste tipo de avaliação, sempre que possível, é recomendável que a mãe ou o pai estejam presentes pois serão solicitadas informações sobre os períodos da gestação, do nascimento e da infância. Aspectos ligados à alimentação, medicamentos, exercícios, sono e comportamento psicossocial também serão discutidos. No exame físico, a avaliação deve ser completa, inclusive no que se refere ao desenvolvimento da puberdade. É essencial que a estatura do paciente seja medida com estadiômetro de precisão com escala em milímetros para evitar erros de cálculos e diagnóstico.
Se um dos pais não puder comparecer à consulta, deverá enviar sua altura atualizada para o cálculo do potencial familiar. Para isto, deve conferir a medida em casa, pela manhã, sem sapatos, encostado em uma parede e colocando um livro sobre a cabeça para fazer uma marca que deverá ser medida usando uma trena ou fita métrica.
Os valores de altura, peso e velocidade de crescimento são avaliados em gráficos ou em um programa específico de computador que facilita os cálculos e a visualização dos resultados. Além do peso em uma balança confiável, a comparação das medidas das dobras cutâneas com o adipômetro são úteis para avaliar se a criança está engordando ou emagrecendo.





                                   ESTADIÔMETRO

Aparelho projetado com a finalidade de aferir estatura de modo mais prático.Fácil e rápido de usar, o estadiômetro é um ótimo aparelho de medição de estatura.

O estadiômetro é um aparelho que serve para medir a estatura do indivíduo de um jeito fácil e preciso dentro dos padrões necessários. O aparelho possui um pino que desliza em uma linha vertical, o que torna sua utilização simples, pois basta fixar o medidor na parede através de um parafuso.
Este aparelho é importante para a medição de estatura, pois apesar de seu uso manual, seu resultado é exato, pois o avaliador é quem vê o resultado na hora, sem erro. 





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O que é um adipômetro


É uma aparelho usado para medir dobras de pele com alto nível de precisão. Sua escala é dividida em décimos de milímetros e refletem a gordura subcutânea. O peso corporal é uma variável importante para se avaliar o grau de nutrição, mas em um tratamento de crescimento, quando uma criança aumenta o peso na balança, não significa que a gordura dela aumentou, pois o 

aumento dos ossos, dos órgãos e dos músculos também interferem no seu peso. O uso do adipômetro permite, portanto, estimar em cada consulta as reais variações do tecido gorduroso independentemente do crescimento.



São necessários muitos exames?
Depende do grau da baixa estatura, das informações colhidas durante a consulta e o exame físico. Se a baixa estatura é confirmada, um exame de idade óssea é sempre solicitado. Exames de sangue, urina e fezes também podem ser necessários de acordo com os achados da avaliação clínica.

O que é a idade óssea?
É um exame de Raio X da mão e punho 
esquerdo para se avaliar em que idade está o nível de maturação dos ossos dando uma boa noção do potencial que o paciente ainda tem para crescer. Uma idade óssea de 19 anos, por exemplo, indica que as cartilagens de crescimento já estão consolidadas e a pessoa já está em sua estatura adulta. Por outro lado, se um adolescente de 19 anos tiver uma idade óssea de 14 anos, indica que ela ainda tem, do ponto de vista radiológico, potencial para um crescimento que pode chegar a 10 cm com tratamento adequado. Uma idade óssea atrasada mostra que o potencial de crescimento é maior do que se estivesse semelhante à idade cronológica, mas deve-se investigar qual é a causa deste atraso. Uma idade óssea adiantada, por si só, não é um problema desde que a estatura esteja compatível com este achado.





O que é estirão puberal?
É uma fase que se inicia geralmente antes da primeira menstruação nas meninas e por volta dos 12 aos 14 anos de idade óssea nos meninos quando ocorre uma aceleração na velocidade de crescimento. Nesta fase, a necessidade de nutrientes costuma aumentar bastante e é uma grande oportunidade para recuperar atrasos de crescimento que aconteceram na infância.

É verdade que após a primeira menstruação a menina pára de crescer?

Não. Quando ocorre a primeira menstruação, a menina geralmente está na fase final do estirão puberal e a partir daí ocorre uma diminuição da velocidade de crescimento. Embora varie de pessoa para pessoa, as meninas ainda crescem, em média, 6 cm após a primeira menstruação.
E como é o tratamento da baixa estatura?
O tratamento varia muito de acordo com as causas que foram encontradas. O tratamento de suporte é muito importante e envolve a correção de hábitos alimentares errados, a orientação de uma alimentação balanceada para a idade com estímulo à atividade física e ao sono adequado. Quando se confirmam certos tipos de doenças ou carências nutricionais o uso de medicamentos ou suplementos alimentares podem também estar indicados. Os hormônios são usados nos casos em que existe uma deficiência hormonal ou para corrigir alguns casos de atraso de desenvolvimento. O maior objetivo de um tratamento para a baixa estatura é identificar e tratar os fatores que estejam perturbando o processo normal de crescimento, e criar condições para que a criança aproveite ao máximo todo o seu potencial genético.


Como é o tratamento com o hormônio de crescimento?

O hormônio de crescimento humano está disponível comercialmente desde 1986 e está formalmente indicado para os casos em que existe a deficiência deste hormônio. O tratamento é injetável, feito com aplicações diárias no subcutâneo através de canetas aplicadoras e é praticamente indolor. Apesar de ser relativamente caro, o governo dispõe de programas que fornecem o medicamento para muitos casos.
O hormônio de crescimento pode ser usado em quem não tem deficiência deste hormônio?
Alguns estudos científicos bem conduzidos, demonstraram que o uso do hormônio de crescimento por um período que variou de 2 a 10 anos em crianças sem déficit deste hormônio proporcionou um aumento na altura final em torno de 5 cm. Algumas crianças podem apresentar respostas normais aos testes provocativos de hormônio de crescimento, mas apresentam velocidade de crescimento muito baixa, sem resposta ao tratamento convencional. Nesses casos, se a criança tiver uma melhora do crescimento após 6 meses de hormônio, o tratamento deve ser fortemente considerado.
Como agem os inibidores de aromatase?
Sabemos que o avanço da idade óssea depende do estrogênio, que embora seja um hormônio tipicamente feminino está presente em meninos e meninas e é produzido pela transformação de andrógenos (hormônios masculinos) em estrogênio por uma enzima chamada aromatase. Nos últimos anos, vários estudos foram desenvolvidos com o objetivo de se avaliar o efeito dos inibidores de aromatase em meninos com baixa estatura. Os resultados foram claros em mostrar sua eficácia em retardar a idade óssea e aumentar a previsão de estatura final com segurança e boa tolerabilidade por parte dos pacientes. Quando bem indicado e com as devidas precauções, os inibidores de aromatase representam uma importante alternativa de tratamento quando se deseja alcançar um aumento da estatura final.
Obs: Os inibidores de aromatase já são usados há algumas décadas como tratamento coadjuvante do câncer de mama em mulheres pois este órgão possui grande quantidade desta enzima e seu uso foi útil para retardar a evolução da doença.
Inibidores de aromatase podem ser usados em meninas com baixa estatura?
Provavelmente devido ao importante papel do estrógeno no desenvolvimento do sexo feminino e pelo possível risco de formação de cistos ovarianos, os inibidores de aromatase não tem sido estudado em meninas com baixa estatura e portanto não estão indicados para este grupo de pacientes.
Que fatores influenciam no tratamento?
O sucesso do tratamento da baixa estatura depende de três fatores principais:
1) potencial genético
2)
disciplina da criança e da família em seguir as orientações
3)
época do início do tratamento.
Como não é possível modificar o potencial genético da criança, temos que investir nos dois outros fatores. O tratamento da baixa estatura geralmente implica na adoção de vários novos hábitos como tempo de sono, atividade física, alimentação balanceada e, alguns casos, uso de medicamentos. É necessário portanto que o paciente e a família estejam dispostos a estas mudanças, pois disso depende grande parte do nosso sucesso. Outro aspecto fundamental é a época de iniciar o tratamento. Uma vez identificada baixa estatura, quanto mais precoce iniciarmos o tratamento maiores serão as possibilidades de alcançarmos os resultados desejados. Embora alguns sinais da baixa estatura sejam percebidos na infância, é comum os pais e o paciente só procurarem orientação especializada na puberdade, quando o adolescente começa a perder sua auto-estima em função da demanda social da estatura. Nessa época, entretanto, as possibilidades de tratamento ficam muito reduzidas, pois as epífises ósseas já se encontram com processo de fechamento muito adiantado devido à ação dos hormônios da puberdade (exceto aqueles casos em que existe um atraso significativo da idade óssea). Na baixa estatura constitucional, o ideal é que o paciente inicie o tratamento pelo menos dois a três anos antes do estirão puberal.
Com tratamento endocrinológico, meu filho poderá chegar à altura que desejamos?
Embora vários avanços já tenham sido alcançados no tratamento da baixa estatura, infelizmente as pessoas não podem escolher sua altura final, tendo em vista que grande parte dela ainda depende do potencial genético herdado não apenas dos pais, mas também das gerações anteriores. Os tratamentos modernos permitem estimular a produção do próprio hormônio de crescimento, melhorar os fatores nutricionais, corrigir eventuais deficiências hormonais, bloquear hormônios que estejam acelerando o fechamento das epífises ósseas e até neutralizar uma parte da expressão genética de algumas síndromes relacionadas à baixa estatura (ex: síndrome de Turner). Se o paciente tiver predisposição para alta estatura mas não a estiver alcançando por alguma situação clínica ou deficiência hormonal, o tratamento endocrinológico lhe permitirá aproveitar todo o seu potencial. O papel do endocrinologista é criar condições para que o paciente alcance o máximo de desenvolvimento estatural para o qual está programado geneticamente.
Tenho 20 anos mas estou insatisfeito com minha altura. O que posso fazer para crescer?
Quando os ossos já atingiram sua maturação completa que geralmente ocorre por volta de 18 a 19 anos no homem e em torno de 3 anos após a primeira menstruação da mulher, tratamentos com medicamentos ou hormônios não trazem mais benefícios para ganho de estatura. Em casos raros de deficiência de hormônio de crescimento a pessoa pode chegar à idade adulta com atraso significativo de idade óssea que ainda responderia a hormônio de crescimento. Estes casos são facilmente identificados pois há um visível atraso na puberdade sem a ocorrência da primeira menstruação na mulher e ausência de desenvolvimento dos pêlos nos homens. Se houver suspeita de atraso o exame de idade óssea deve ser realizado. Se a idade óssea mostrar que todas epífises já estão calcificadas (idade óssea adulta) a única forma de crescimento seria a cirurgia, mas ela só está indicada em casos especiais de baixa estatura severa (ver abaixo). Exercícios de alongamento e RPG-Reeducação Postural Global com fisioterapeutas especializados podem proporcionar ganho de alguns centímentros principalmente em pacientes com desvios de coluna ou problemas de postura.
Existe cirurgia para crescer?
O tratamento cirúrgico da baixa estatura com alongamento ósseo está indicado para aqueles casos em que a baixa estatura limita a vida da pessoa ou cria sérias dificuldades de convívio social; não sendo recomendada naqueles casos de demanda puramente estética. Em princípio, podem ser 

indicados homens abaixo de 160 cm e mulheres abaixo de 150 cm. Estes limites entretanto podem variar dependendo de vários outros fatores, como aspectos psicológicos, padrão familiar, perfil profissional etc.
Consiste em aparelhos externos 

com fixadores metálicos inseridos nos ossos que promovem o alongamento do osso em até 1 mm por dia durante o tratamento, podendo alcançar um aumento de 5 a 7,5 cm em 3 meses. O tempo total de cadeira de rodas é de 4 a 5 meses.

Apesar das complicações serem pouco freqüentes, é importante que se pese os riscos de se submeter a um procedimento ortopédico de razoável complexidade e alto custo para se obter alguns centímetros de altura.
Obs: Esta cirurgia NÃO é realizada em nossa clínica.


fonte:Instituto Mineiro de Endocrinologia Dr. Geraldo Santana-
Globoesporte.com / EuAtleta.com.28/08/2015

 


postado: luciano sousa
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